血浆vWF:Ag﹑D-D﹑PIC和AT-Ⅲ：A检测在风湿性心脏病中的应用

程永红，吉茂礼

陕西省商洛市中心医院检验科(商洛 726000)

主题词 风湿性心脏病 血栓形成 抗凝血酶Ⅲ 组织型纤溶酶原激活物 嘧啶二聚体

风湿性心脏病(风心病)是由于长期、反复发作的风湿性心瓣膜炎而导致的心瓣膜损害性疾病，其发病率比较高[1]。研究认为风湿性心脏病患者易形成血栓，其最大风险是左心房内血栓脱落造成重要脏器栓塞[2]。本文通过检测风湿性心脏病患者血浆vWF:Ag﹑D-D﹑PIC水平和AT-Ⅲ：A，探讨其变化与风心病血栓形成与进展的关系。

资料和方法

1 一般资料 选择2015年7月至2017年7月于陕西省商洛市中心医院心血管内科门诊就医或住院的风心病患者62例。所有患者行超声心动图检查，依据超声心动图提示是否有心内附壁血栓形成分为血栓组和无血栓组。血栓组30例，男13例，女17例，平均年龄(51.6±12.7)岁；无血栓组32例，男13例，女19例，平均年龄(49.6±13.2)岁；所有研究对象均未行心脏瓣膜置换术，无严重心功能不全及严重肝、肾功能不全。风湿性心脏病诊断符合中华医学会湿病学分会，风湿热诊断和治疗指南[3]。选取同期体检健康者31例做为对照组，男12例，女19例，平均年龄(49.0±12.5)岁，且无血栓病及家族史，采样时无其它疾病，2周内未用任何药物。本研究已经本院伦理委员会批准，并得到所有研究对象的知情许可。

2 检测方法 所有受检测者禁食12 h采集静脉血，枸椽酸钠抗凝，血与抗凝剂比例为9∶1，3000 r/min离心15 min，2 h内测定完成。血浆vWF：Ag、D-D 、AT-Ⅲ：A和PIC测定采用Sysmex CA-7000全自动血凝仪， 试剂采用德国Siemens公司的试剂盒。

结 果

1 各组血浆vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A结果比较 见表1。风心病两病例组血浆vWF：Ag、D-D和PIC水平分别与对照组比较显著增高，而AT-Ⅲ：A则显著降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。血栓组vWF：Ag、D-D和PIC分别与无血栓组比较，显著增高，而AT-Ⅲ：A则显著降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 血浆vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A检测结果比较

注：与对照组比较，*P<0.01；与无血栓组比较，#P<0.01

2 相关性分析 在血栓组和无血栓组中，血浆D-D水平分别与vWF：Ag、PIC水平具有正相关性，而与AT-Ⅲ：A具有负相关性(r=0.839，0.863，-0.829，P<0.01)，(r=0.799，0.813，-0.782，P<0.01)。

3 ROC曲线分析 见图1。

图1 各标志物在诊断血栓形成中的ROC曲线

以血栓组和无血栓组为因变量，血浆D-D、vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A的AUC分别为[0.835(95%CI：0.736～0.935，P<0.01)；0.853(95%CI：0.764～0.943，P<0.01)；0.893(95%CI：0.820～0.966，P<0.01)；0.908(95%CI：0.829～0.987，P<0.01)]。根据SPSS统计结果计算出血浆D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A在最佳临界值处诊断血栓进展的敏感性和特异性分别为61.2%和80.3%、78.6%和81.2%、76.3%和86.7%、80.2%和93.6%。以上提示血浆D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A对评价风心病血栓的形成有诊断意义。

讨 论

风湿性心脏病的发病在我国比较常见，尤其是心内栓子脱落是其严重的并发症，当体内凝血系统被激活后形成血栓，血栓中的纤维蛋白激活组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，后者活化纤溶酶，降解纤维蛋白形成D-二聚体。纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)抑制活化的t-PA，形成t-PAIC 复合物，而活化的纤溶酶则被α2-抗纤溶酶抑制形成 PIC复合物。因此认为，t-PAIC，PIC都是血栓形成过程中的重要产物。t-PAIC 和PIC的水平反映了体内的纤溶系统活性，纤溶系统活化生成的产物是纤维蛋白降解产物(FDP)和 D-二聚体[4]。研究认为，在急性血栓形成条件下，纤维蛋白溶解系统被活化，其激活物 t-PAIC 和 PIC 显著升高。有报道认为急性心肌梗死患者循环中t-PAIC 和 PIC 水平均高于对照组。提示 t-PAIC 和PIC分别作为纤溶激活因子和纤溶酶活化因子，均具有较好的血栓形成诊断价值[5]。另外的研究发现，创伤性骨科术后深静脉血栓形成患者血浆PIC水平显著增高，印证了PIC在血栓形成中的重要作用[4]。D-二聚体在血浆有较好的稳定性和较高的敏感性，其水平可反映体内的凝血酶活性和纤溶酶活性，可作为体内血栓形成和纤溶亢进的分子标志物。外周血中D-二聚体水平增高反映了体内高凝状态和血栓高负荷状态[6]。本文结果显示风湿性心脏病患者血浆PIC和D-二聚体显著高于对照组，血栓组增高更明显。提示风心病血栓组患者体内的纤维蛋白溶解系统可能被形成的血栓激活，容易发生血栓脱落导致栓塞性疾病的发生。无血栓组两标志物的增高提示风心病患者可能处于血栓前状态，存在血栓形成的风险。

血管内皮细胞损伤被认为是心血管疾病发生的始动因素。vWF主要由血管内皮细胞合成，其主要功能是促进血小板与血管壁的黏附，从而促进血栓的形成[7-8]。血管内皮细胞损伤可能释放大量Vwf，vWF升高是反映血管内皮细胞损伤的敏感指标物。进一步对58例风湿性心脏病患者的研究显示，血栓状态组血浆vWF水平显著增高[9]。因此认为，vWF对判断血栓形成的风险以及预后有重要意义。本文结果显示风湿性心脏病患者血浆vWF：Ag明显增高，提示患者血管内皮细胞受损严重，其对血栓形成具有重要的预测价值。进一步的研究显示vWF：Ag在血栓组和无血栓组存在差异性的表达，提示该指标对血栓的形成有一定的诊断价值。

AT-Ⅲ由肝脏和内皮细胞合成，在体内平衡凝血过程，防止血栓形成过程中发挥重要作用，其活性变化直接影响凝血-抗凝机制的动态平衡。研究认为，在血栓形成及发展过程中及动脉粥样硬化斑块破裂过程中均发现有内皮细胞受损，这种病理过程结果导致蛋白C，蛋白S和AT-Ⅲ合成减少[10].有报道认为，AT-Ⅲ通过抑制凝血酶、IX因子、X因子的活性发挥抗凝作用，其可以使肝素的抗凝效果增加100倍[11]。提示过低的AT-Ⅲ活性可能促进体内的凝血过程。本文结果显示风湿性心脏病患者血浆AT-Ⅲ活性低于正常，提示该疾病的病变过程可能刺激体内凝血活性的增强，增加血栓形成的风险。血栓组较无血栓组AT-Ⅲ活性显著降低.这反映了该组患者可能存在血栓的形成，容易发生血栓脱落的风险。因此，早期检测其活性可预测风心病患者的病程进展，尽早干预，提高预后。

本文通过Pearson相关性分析显示在风湿性心脏病血栓组和无血栓组中，血浆vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A分别与D-D水平有显著相关性(P<0.01)，推测这些标志物与风湿性心脏病血栓的形成及体内的纤溶活性变化密切相关。本研究通过构建ROC曲线分析显示，血浆vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A对于风湿性心脏病血栓形成的诊断有较高的曲线下面积，并且有较好的灵敏度和特异度，显示这些标志物有对于血栓的形成及血栓的病变进展尤其是栓子的脱落有诊断意义。

综上所述，检测风湿性心脏病患者血浆vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A，可用于判断患者体内的凝血活性和纤溶状态，预测血栓发生的危险程度，估计病情的发展状况。