输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的疗效和安全性研究

江 锋，吴鹏飞

上海市浦东新区光明中医院泌尿外科(上海201300)

主题词 肾结石 碎石术 @输尿管软镜碎石术 @经皮肾镜取石术

肾结石发病率约占泌尿系统结石35%～70%，其中肾下盏结石约占肾结石40%～55%，结石位置较高、盏颈大小和夹角、结石大小和形状以及患者肾功能等是影响结石治疗和排出的重要因素[1-2]。目前临床中有输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscopy，URS)、经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、开放或腹腔镜术治疗泌尿系统结石。一般认为，ESWL对于直径<1 cm的上尿路结石可作为首选[3]，直径1～2 cm肾结石可选择URS或PCNL，直径≥2 cm、位置欠佳的肾结石首选PCNL[4]。ESWL具有无创、无需麻醉、操作简单、可重复性等优点，上尿路结石总体清除率约50%～85%，约8%～50%患者需多次治疗或联合其他碎石方式，临床效果与结石大小、碎石效率、结石部位、成分、数量以及患者基础条件如肥胖等有关[5]。URS经人体自然腔道如尿道、膀胱和输尿管，直视下进行的微创术式，无手术切口、创伤小、疗效明确、并发症少，在临床中应用逐渐增多[6]。PCNL在B超引导下准确到达结石部位，减少穿刺并发症，不受碎石方式和结石位置限制，总体结石清除率高于URS[7]。本研究总结我中心应用上述三种微创术式治疗肾结石的临床效果，为合理选择治疗方案提供参考依据。

对象与方法

1 研究对象 连续选择2016年1月至2017年1月入我院首次诊断单纯肾结石患者共96例，经尿路平片、超声或CT等检查确诊，伴随相应临床症状，有手术治疗指征。排除合并肾盂结石、输尿管结石、肾积水、肾功能减退、孤立肾、高血压或糖尿病肾损害、肾盂输尿管连接部狭窄等。该研究取得患者知情同意权。根据不同治疗方式分为URS组34例，PCNL组40例和ESWL组22例，其中URS组男性20例，女性14例，平均年龄(42.5±10.6)岁，平均结石直径(1.5±0.6)cm，平均个数(1.2±0.4)个，鹿角形结石5例；PCNL组男性27例，女性13例，平均年龄(44.6±12.3)岁，平均结石直径(1.7±0.9)cm，平均个数(1.1±0.3)个，鹿角形结石8例；ESWL组男性13例，女性9例，平均年龄(43.7±14.5)岁，平均结石直径(1.3±0.5)cm，平均个数(1.2±0.5)个，鹿角形结石3例。三组患者的基线资料具有可比性(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者由同一手术和护理团队完成，URS主要手术流程：硬膜外麻醉，截石位，先用Wolf型F8/9.8输尿管硬镜成功插入输尿管腔，扩张输尿管，置入软镜鞘和软镜至肾盂，确定结石位置，应用230μm钬激光光纤(美国科以人公司Versa Pulse Select，1.2 J功率，8～10 Hz)碎石，多发性结石逐一粉碎。小于2 mm的结石碎片可经变换体位自然排石，大于2 mm使用套石篮取石。常规留置4.8F双J管，4周后取出。PCNL主要手术流程：截石位逆行插入输尿管支架管，然后改为健侧卧位，超声引导下建立经皮肾通道，置入16F或18F剥皮鞘，经超声吸引或气压弹道碎石。肾盂或肾盏处留置14F肾造瘘管。ESWL主要手术流程：采用Dornier IV型体外冲击波碎石机，适量盐酸哌替啶镇痛，采取仰卧位X线定位跟踪，冲击次数2000～4000次，电压11～18Kv，总治疗次数不超过3次，每次间隔时间不少于2周。

3 观察指标 比较组间患者平均手术时间、术中出血量和手术成功率，术后1个月和3个月的结石清除率以及围术期并发症发生率。以无结石或残余结石小于4 mm为碎石成功。

4 统计学方法 以SPSS 20.0统计学软件分析，多组间计量资料比较采用单因素ANOVA分析，计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 三组间患者平均手术时间、术中出血量和手术成功率比较 见表1。URS组平均手术时间明显短于其他两组(P<0.05)，三组术中出血量比较无差异(P>0.05)。URS组共3例因肾盂肾下盏夹角过小和结石直径过大无法完成，改行PCNL；PCNL组共2例因穿刺不成功改行开放手术；ESWL组共7例因反复碎石效果不佳或并发症加重行URS术，URS组和PCNL组手术成功率高于ESWL组(P<0.05)。

表1 三组间患者平均手术时间、术中出血量和手术成功率比较

2 三组间患者术后1个月和3个月结石清除率比较 见表2。URS组和PCNL组术后1个月和3个月结石清除率明显高于ESWL组(P<0.05)。

表2 三组间患者术后1个月和3个月结石清除率比较 [例(%)]

3 三组间患者围术期并发症发生率比较 见表3。URS组和ESWL组围术期并发症发生率明显少于PCNL组(P<0.05)。

表3 三组间患者围术期并发症发生率的比较[例(%)]

讨 论

研究指出[8]，URS治疗肾结石的总体清除率约60%～80%，影响因素有肾盂肾下盏夹角、肾盏颈直径以及结石大小、形状等，手术时间延长，术后结石排尽时间也较长。因此，EUA指南[9]认为URS适应于直径<1.5 cm肾结石，整体碎石效果接近PCNL，高于ESWL；手术风险低于PCNL，术后恢复更快。该研究得出：URS组手术时间明显短于其他两组，三组术中出血量比较无差异，URS组和PCNL组手术成功率高于ESWL组。URS经泌尿系自然腔道置入，减少了超声反复定位、经皮穿刺建立肾镜通道及肾造瘘引流等操作步骤；在软镜直视下结石放大，视野清晰，通过调整软镜角度最大程度碎石[10]。URS组和PCNL组术后1个月和3个月结石清除率明显高于ESWL组，URS组和ESWL组围术期并发症发生率明显少于PCNL组。提示URS和PCNL治疗肾结石有较好的应用安全性和有效性。

经验总结：URS治疗肾结石可导致肾盂内压力增加，感染易导致脓毒血症；肾盂肾下盏夹角小于30°可严重影响手术操作，但也有夹角大于90°时，输尿管软镜末端仍不能自由转向而影响碎石效果。研究发现[11]，肾下盏肾盂夹角≤90°，肾下盏漏斗部长度≥3 cm，盏颈宽度<4 mm结石碎石后不易排出体外，输尿管软镜下采用取石网篮兜住结石推入肾上盏或肾盂，再行钬激光碎石，利用高频低能量有利于粉碎结石和排石，尽量从结石边缘开始碎石，减少大块碎石。PCNL主要并发症有发热、出血、尿路感染、肾盂穿孔、尿瘘、周围脏器损伤等，70%～90%为Clavien I～II级并发症，症状较轻，预后较好[12]。术前CT三维重建，逆行肾盂造影，设计较理想的穿刺通道，术中建立“人工肾积水”，B超显示结石位置、数量、肾盏有无扩张等情况[13]。对于肾中盏和肾下盏夹角>90°，可考虑肾中盏入路，结石进入输尿管上段容易处理；夹角<90°时可选择肾下盏通道直接抵达结石，有效避免镜体大幅度摆动导致肾实质撕裂出血[14-15]。实时B超定位可准确提供穿刺通道的三维立体图像，清晰反映肾脏集合系统与结石解剖关系，测量穿刺点到目标肾盏的角度和距离，动态观察穿刺过程，避免多次穿刺及相邻组织器官如肺、胸膜、肝、脾、肠管等和和较大肾脏血管、神经损伤，有效提高穿刺造瘘的准确性和成功率，减少并发症[16]。

此外，随着机器人辅助操作输尿管软镜碎石及可拆卸输尿管软镜技术的不断发展，URS碎石成功率逐渐提高，碎石难度适应证逐渐拓宽。研究认为[17]，直径>2 cm，尤其是鹿角形结石，PCNL结石清除率高于URS，但是穿刺困难、凝血功能异常、肾功能不全患者，无论结石大小均是输尿管软镜的适应证。该研究不足是未对结石直径大小进行分层分析，样本量较少，还需要进一步研究进行验证。