中药热敷结合延续护理在寒湿型腰椎间盘突出症中的应用研究

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿痛的最常见疾病，属于中医“痹症”范畴，其发病率为15.2%～30.0%[1-2]。寒湿型腰痛是腰椎间盘突出最常见的类型，主要表现为腰部冷痛、转侧困难、迁延不愈，寒湿天气时症状加剧[3]，严重妨碍病人正常生活和工作。目前，多数LDH病人选择在短期住院治疗后回家修养，但由于病人缺乏专业知识，不能坚持正确的康复锻炼[4]，出院后自我管理效能下降，容易造成病情反复发作导致再入院。本研究将家庭中药热敷与延续护理模式相结合对寒湿型LDH病人实施干预，以期提高病人的遵医行为，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—12月我院康复科住院的60例寒湿型LDH病人作为研究对象。纳入标准：①符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中寒湿型LDH相关症状、症型[5]；②年龄>18岁；③经CT或MRI证实为LDH；④首次住院；⑤愿意接受定期随访并配合本次研究。排除标准:①自行退出或未完成整个疗程；②合并心脑血管等严重原发性疾病；④腰部皮肤有破溃、炎症、水泡等，不适合中药热敷。

按照出院顺序编号，采用随机数字表法，将病人分为试验组30例和对照组30例。本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准，病人签署知情同意书。两组病人性别、年龄、学历比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

住院期间两组病人均采用相同的常规治疗及护理措施，如采用腰椎牵引、药物治疗。急性期绝对卧硬板床休息;每天牵引1次，每次30 min，牵引重量可根据病人体重及感受调节，以牵引后自觉症状减轻为标准；症状缓解后，可戴腰围保护下地活动；给予1个疗程的中药热敷治疗。①热敷中药药方：制草乌、制马钱子、川乌、羌活、细辛、干姜、白芷、醋乳香、醋没药、麻黄、丁香、肉桂、鸡血藤；②热敷穴位：参照王启才主编的《针灸治疗学》中“腰痛”取穴标准，将热敷包放置于下腰部疼痛部位，覆盖特定穴位(命门、肾俞、腰阳关等穴)；③热敷方法：将中药装入30 cm×30 cm布袋内，缝好袋口，将药包浸泡于水中，30 min后将水挤出，以不滴水为宜，放入高压蒸气仪蒸30 min取出，测定药包中心温度为50 ℃～60 ℃，放入我院自制的中药热敷袋中，袋体沿保温面层方向卷成所需大小后利用子母扣固定，置于腰部热敷，每次热敷时间为30 min，每日1次，6 d为一个疗程。每袋药可使用3次。④注意事项：热敷后嘱病人卧床休息30 min 以上，冬天注意保暖，2 h内不要洗澡或擦身。⑤康复锻炼：指导病人进行直腿抬高功能锻炼。直腿抬高法：病人仰卧在床上，将腿部膝关节伸直，脚尖向上抬起，10 s后放下。先进行单腿练习，再进行双腿练习；适当与双腿空中蹬自行车动作交替进行。康复锻炼每日3组，每组10次～20次。

1.2.1 对照组

病人出院时，由医生和护士共同制订个体化出院康复计划，包括功能锻炼、饮食及心理护理。指导病人循序渐进地进行腰背部肌肉锻炼，包括五点支撑法及飞燕训练。①五点支撑法：病人呈仰卧位，双腿弯曲，将头部、双肘、双脚作为支撑点，同时将胸部上挺，使背部、腰部、臀部及下肢离开床面，抬起高度至病人自觉为最高处时放下。②飞燕训练：病人呈俯卧位，抬头挺胸，四肢后伸抬起，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水。锻炼次数遵循TENS法则，即每次训练做10组，每组动作做10次，每次坚持10 s，休息间隔为10 s。锻炼过程中由家属参与、督促。病人出院1周电话随访1次，出院1个月上门访视1次，3个月要求病人来院随访1次。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上，于病人出院前由责任护士示教热奄包居家使用方法，病人及家属演示正确；将相关穴位定位方法制成彩色图谱，教会病人及家属腰腿痛相关穴位定位方法、中药热敷家庭操作注意事项及操作过程中的观察要点；要求病人出院后继续中药热敷3个疗程，家属全程参与、督导。病人出院后实施延续性护理措施，采用家庭访视、居家现场指导、电话随访、微信互动、微信公众平台等方式，全面、及时地了解病人情况，及时给予病人指导，解决病人居家期间的护理问题，具体方法如下。第一阶段：①成立工作小组，包括组长1名、有5年以上康复科工作经验的护师3名、康复理疗师2名及有5年康复科工作经验的研究生1名。组长负责协调组织工作，3名护师负责病人的上门随访及电话随访和沟通交流，研究生负责资料收集整理和数据处理。②出院时，病人签署知情同意书，为病人建立档案，记录病人电话、家庭住址等。③病人与责任护士互相加为微信好友，便于沟通。④指导病人关注我科建立的LDH病人微信公众平台，教会病人阅读微信平台信息。第二阶段：①病人出院后第1天，责任护士及康复理疗师上门家庭访视，现场指导病人及家属中药热敷包的家庭使用方法。热敷结束后，嘱病人进行腰背肌功能锻炼，告知其频率应符合院内健康教育建议标准，及时纠正病人的不规范动作。②病人出院第1周，每2天电话随访1次，通过微信公众平台推送腰腿痛穴位定位视频、功能锻炼视频及相关康复知识。③病人出院第2周和第3周，每3天进行1次电话或微信随访，询问病人腰痛情况，重点提醒病人需坚持进行中药热敷及功能锻炼。鼓励病人通过微信互动咨询，病人之间相互分享腰腿痛管理经验和心得，促进病人自我效能提高。责任护士需做好病人反馈记录，根据病人实际情况给予相应指导，如与病人电话或微信沟通不良，则进行家庭访视。④病人出院后第4周、第8周以及第12周，由护师及康复理疗师共同对病人进行家庭访视，详细检查病人腰腿痛情况及直腿抬高能力恢复情况，评估病人功能锻炼及中药热敷效果，鼓励病人，增强病人腰腿痛管理行为(如腰背肌功能锻炼)积极性。

1.3 观察指标

①腰腿疼痛程度：于病人出院时、出院后1个月及出院后3个月，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]测评病人腰腿疼痛情况。0分表示无痛，10分表示剧痛，被测者根据个人疼痛感受进行打分。②腰椎间盘功能：由经过培训的研究生于干预前、病人出院时、出院后1个月及出院后3个月进行评价，采用日本骨科学会制定的量表(Japanese Orthopedic Association，JOA)[7]评定，该量表共包含4个维度，14个条目，分别为自觉症状(3个条目)、临床检查(3个条目)、日常生活活动(7个条目)和膀胱功能(1个条目)。量表满分29分，得分越高表示病人腰椎间盘功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人腰腿疼痛程度比较(见表2)

表2 两组病人腰腿疼痛程度比较 分

2.2 两组病人腰椎间盘功能比较(见表3)

表3 两组病人腰椎间盘功能比较 分

3 讨论

LDH已成为西方国家在非致死性疾病中最常见、花费最高的疾病[8]，我国LDH患病率为8%～25%，其中青壮年是LDH患病主体，其患病人数占我国LDH总患病人数的80%[9]。就复发状况而言，国外LDH复发率为5%～20%，国内为1.8%～6.3%[10]。LDH的高发病率和复发率及其发病人群年轻化，已引起广大临床工作者重视。本研究采取中药热敷结合延续护理对寒湿型LDH病人进行干预，结果显示：试验组病人出院后3个月， VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明中药热敷结合延续护理可以减轻寒湿型LDH病人出院后腰腿痛程度，提高病人腰椎间盘功能。中药热敷安全有效、成本低廉，是简便、易学的中医适宜技术。出院后，工作小组护师通过上门访视、指导、监督与家庭成员共同参与的合作互动服务模式，使病人及家属在家就可正确进行中药热敷，同时,病人出院后中医热敷持续3个疗程，又可进一步发挥其散寒除湿、温经通络、舒筋活血止痛之功效。此外，由于我院自制热敷袋(已获国家实用型专利，专利号：201620066420.4)袋体由1层保温材料制成的保温面层和1层棉质材料制成的贴敷面层对合连接而成，可以为中药热敷提供持续性的湿热环境，从而有效延长中药热敷时间，增强热敷效果，其使用方便、安全。

延续护理是指通过一系列行动设计确保病人在不同健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)收到不同水平的协调性与延续性的照护[11]。它可以在病人出院后仍对其进行健康指导，帮助病人解决康复过程中出现的问题，监督其遵医行为，使病人在家庭中也能得到临床专业性的护理[12]。本研究中，工作小组护师在不同时间对病人进行宣教，在上门访视、微信互动中给予病人监督与指导，在微信群里鼓励病人相互分享疼痛管理经验和心得，有利于促进病人自我效能提高，间接地促进病人遵医行为。同时，在延续护理实施过程中，护理人员与病人及家属沟通频繁，在密切护患关系的同时增强了病人及家属与疾病抗争的信心，使其对护理服务质量予以高度评价[13]。家庭成员在延续护理过程中发挥着不可忽视的作用，其在直接帮助病人热敷的同时督促病人实施功能锻炼计划，从而提高病人锻炼的积极性、依从性，通过病人家属的配合可以使延续护理更有效地实施，从而提高病人的康复效果及生活质量[14]。

综上所述，通过中药热敷结合延续护理将中医护理技术及中医药传统文化融入家庭康复护理中，可以使三级医院的优良资源有效下沉至家庭，使社区居民真正体验到中医护理的实用性与功效，从而更广泛地宣传和推广中医护理适宜技术，最终达到既病防变、病后调理、病后防复和提高社区居民生活质量的目的。但该模式的发展仍有不足之处，首先，延续护理开展需要大量人力，责任护士需要利用自己的休息时间上门访视，医院对此无相关奖励，如何确保责任护士自觉履行专科义务，服务更多病人，有待进一步探索；其次，本研究中未发挥社区基层医院优势，如何在社区层面大力推广中医防治慢性腰痛的适宜技术及养生管理模式有待进一步深入研究。