紫杉醇和顺铂联合调强放疗治疗宫颈癌的临床疗效

李芷茹，曾守群，李 超，罗 莉，黄叶才

(1.成都市第五人民医院肿瘤科；2.妇产科，四川 成都 610030；3.四川省肿瘤医院放疗科，四川 成都 610041)

局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical carcinoma)广义包括ⅠB2～ⅣA期宫颈癌，狭义指局部肿瘤直径≥4cm的早期巨块型宫颈癌，是一组具有不良预后因素的高危宫颈癌。其具有高复发率及预后差的特点，主张综合治疗，尽管近年放疗技术不断改进，但其患者生存率并无明显提高[1-2]。如何提高局部晚期宫颈癌患者生存率仍是目前治疗的难点。本研究对紫杉醇、顺铂联合调强放疗治疗年轻的局部晚期宫颈癌临床疗效进行研究，旨在评价其近期疗效及副反应。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾成都市第五人民医院、四川省肿瘤医院2010至2015年收治的局部晚期初治的宫颈癌患者121例为研究对象，年龄为29～66岁。所以患者随访至2015年3月1日，平均随访时间24.9个月(12～48个月)，失访0人，随访率100%。纳入标准：①宫颈癌国际妇产科联盟分期(International Federation of Gynecology and Obstetrics stage；FIGO)为ⅠB2～ⅢB期；②年龄<66岁；③治疗前病检确诊宫颈癌；④无其他肿瘤合并；⑤无放化疗禁忌症。将纳入研究的例病随机分为观察组和对照组，两组患者的年龄、随访时间、肿瘤分期和病理类型分布比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1放疗情况

调强放疗(intensity modulated radiotherapy；IMRT)外照射：参照2011年美国肿瘤放射治疗协作组织(the Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)对根治性宫颈癌靶区共识勾画。应用瓦里安Eclipse计划系统进行计划设计及优化。盆腔外照射45Gy/25f(1.8Gy/f)，盆腔和(或)腹主动脉旁阳性淋巴结同步补量至55Gy；采用6MV-X射线，7野等中心共面射野，计划靶区(planned target volume；PTV)内无剂量冷点，直肠、膀胱内无剂量热点，使95%等剂量曲线覆盖靶区，95%～98%PTV接受处方剂量。关键危及器官受照剂量：直肠V40<40%(即接受大于40Gy的受照体积小于40%)，膀胱V40<50%，小肠V30<40%，股骨头V40<10%，脊髓Dmax(最大点剂量)<45Gy。

近距离治疗：外照射结束后完成磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)图像引导的三维近距离治疗，按照GYN GEC-ESTRO推荐标准[3]进行肿瘤靶区及危及器官勾画。给予HR-CTV 6～6.5Gy的单次处方剂量，共4～5次，每周2次，使得外照射及近距离治疗HR-CTV D 90>80Gy，IR-CTV D 90>75Gy(equivalent dose in 2 Gy，EQD2)，危及器官的体积剂量限制采用2cm3体积受到的最小照射剂量(D2cc)，分别为直肠、乙状结肠、小肠D2ccEQD2≤75Gy，膀胱D2ccEQD2≤80Gy。

1.2.2同步化疗

两组均采用顺铂周化疗方案。40mg/m2顺铂静脉滴注，每周1次，共5～6次。观察组于同步放化疗(concurrent chemoradiation，CCRT)结束后2周给予紫杉醇135mg/m2静脉滴注，第1天使用；顺铂75mg/m2静脉滴注，分为第1～3天使用；化疗期间行水化利尿，每3周1次，连续2个周期。对照组仅给予顺铂同步放化疗。

1.3观察指标

1.3.1近期疗效评价

观察组在化疗结束后4周，对照组在CCRT结束后12周，通过妇科检查、盆腔MRI，采用世界卫生组织(WHO)实体肿瘤评价的标准(RECIST)1.1进行评估。完全缓解(complete response，CR)：肿瘤完全消退，维持至少4周；部分缓解(partial response，PR)：肿瘤体积缩小50%以上，维持至少4周；稳定(stable disease，SD)：非PR/PD；进展(progressive disease，PD)：肿瘤增大或出现新的病灶。有效为(CR+PR)。

1.3.2远期疗效评价

以患者放疗时间开始为随访起点，以最近一次随访为时间终点，计算并比较两组的1年及2年生存率。

1.3.3毒副反应评价

参照放射治疗肿瘤学组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)及WHO不良反应分级标准进行分级。观察两组患者胃肠道反应和骨髓抑制情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组近期疗效比较

观察组中CR、PR、PD病例数分别为38例(63.33%)、21例(35.00%)和1例(1.67)；对照组中CR、PR、SD、PD病例数分别为35例(57.38%)、22例(36.06%)、3例(4.92%)和1例(1.64%)，观察组的总有效率为98.33%，高于对照组的93.44%，但两组间比较差异无统计学意义(χ2=2.48，P=0.37>0.05)。

2.2两组远期疗效比较

观察组1年生存率高于对照组(96.67% vs. 91.80%)，经比较差异无统计学意义(χ2=1.31，P=0.44>0.05)；观察组2年生存率高于对照组(86.7% vs. 67.9%)，经比较差异有统计学意义(χ2=3.97，P=0.04<0.05)，见图1。

图1 121例局部晚期宫颈癌患者生存曲线

2.3两组毒副反应比较

两组毒副反应比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组胃肠道反应总发生率为48.33%(29/60)，Ⅲ度以上骨髓抑制总发生率为30.00%(18/60)；对照组胃肠道反应总发生率为40.98%(25/61)，Ⅲ度以上骨髓抑制总发生率为24.59%(15/61)，见表2。

表2 两组毒副反应比较结果[n(%)]

(续上表)

3讨论

3.1局部晚期宫颈癌治疗现状

目前，局部晚期宫颈癌在我国西部经济、文化、卫生相对不发达地区发病率仍占有较大的比例。局部晚期宫颈癌患者的预后通常较差。单一放疗并不能阻断肿瘤扩散、转移[4]。CCRT已经证明使其死亡风险降低了30%～50%，目前被认为是标准的治疗方式。依据妇科肿瘤组(Gynecologic Oncology Group，GOG)报告结果显示，每周顺铂同步放疗已成为局部晚期宫颈癌新的标准[5]。尽管存活率有所提高，但CCRT仍有些问题需要解决，例如化疗方案、剂量和周期数等，CCRT后的巩固化疗，旨在消除潜在的未发现微转移。CCRT后的巩固化疗耐受性及有效性均较好，通过巩固化疗增强局部控制和根除远处微转移，从而提高患者的生存。有研究提到CCRT未减少主动脉旁淋巴结的复发，超过50%的腹主动脉旁淋巴结复发的患者在CCRT后出现转移，腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者CCRT后接受辅助化疗比单纯CCRT的总生存及无病生存均有所提高；该研究还显示，在ⅠB和ⅡB期大体积宫颈癌患者CCRT后，使用氟尿嘧啶和铂类的辅助化疗未显示疗效优势[5]。然而另一项Ⅲ期随机研究显示高危早期宫颈癌行根治性子宫切除术及同步放化疗后，给予紫杉醇联合顺铂的辅助化疗较同步放化疗显示更好地生存结果[6]。

3.2同步放化疗后巩固化疗的优势

对于局部晚期宫颈癌CCRT后进行巩固性化疗，可改善患者预后，延长患者生存时间[7]。CCRT可在放疗的同时，抑制放射损伤肿瘤细胞的修复，从而降低肿瘤细胞的再增生能力，改善乏氧细胞对放疗的低敏感性，增加放疗疗效。在各类化疗药物中，顺铂等铂类药物可抑制DNA修复酶，直接作用于增生细胞的DNA，从而使肿瘤细胞停止复制，抑制肿瘤细胞损伤后修复，而且有替代氧的作用，可诱导肿瘤组织乏氧细胞恢复有氧状态，从而提高其放疗敏感性[1]。紫杉醇是一种抗微管类药物，属细胞周期性特异性药物，可阻碍肿瘤细胞分裂，抑制肿瘤细胞生长，诱导肿瘤细胞凋亡，同时也有放疗增敏的作用。在局部晚期宫颈癌CCRT后进行紫杉醇联合顺铂的巩固性化疗，可提高患者近期治疗有效率及生存率，但该方案仍需进一步观察，特别是巩固性化疗的周期等。本研究在CCRT后进行2个周期的紫杉醇联合顺铂的巩固性化疗，结果表明可提高患者的2年生存率，其并不增加毒副反应的发生率。

综上所述，对局部晚期宫颈癌患者CCRT后进行紫杉醇联合顺铂的巩固性化疗是安全、有效的，其效果值得肯定，提高患者生存率的同时并不增加毒副反应。