术前应用纳米活性炭对腹腔镜胃癌根治术治疗效果及淋巴结清扫的影响

修乘波，吴刚，孙培春新野县人民医院普外科，河南 新野473500 河南省人民医院普外科，郑州450000

胃癌为常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在消化道中居首位，且逐渐趋于年轻化[1]。早期胃癌无明显的临床症状，多数患者在确诊时已为进展期，存在淋巴结转移[2]。如何能在术中切除胃原发病灶，并将胃周围淋巴结彻底清除，是降低患者病死率的关键。腹腔镜胃癌根治术是目前临床治疗进展期胃癌的常用术式，其对于肉眼无法辨别的微小淋巴结治疗难度较大，易被遗漏，难以彻底清扫淋巴结，影响患者术后生活质量[3-4]。淋巴结示踪是采用非放射性或放射性标记物进行示踪标记淋巴结，能使示踪的淋巴结与原来的颜色不同，进而帮助术者对区域淋巴结进行彻底清扫[5]。纳米活性炭淋巴结示踪在胃癌开腹手术中能有效提高淋巴结清扫数量，但在腹腔镜胃癌根治术中是否能达到与开腹手术相同的疗效，尚不清楚[6]。基于此，本研究选择接受治疗的88例行腹腔镜胃癌根治术患者为研究对象，分析术前应用纳米活性炭对腹腔镜胃癌根治术治疗效果及淋巴结清扫的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年2月至2017年4月新野县人民医院收治的胃癌患者88例。纳入标准：①所有患者均经病理及电子胃镜检查确诊为胃癌；②经CT等影像学检查显示，肿瘤无远处转移，病灶局限；③自愿参与本次研究，且签署知情同意书；④凝血功能正常者；⑤无手术禁忌证者。排除标准：①全身营养状况不佳；②心、肺等重要器官功能障碍者；③不耐受手术者；④术前接受放、化疗者；⑤伴有胃部手术史者；⑥有严重的呼吸、心血管等系统疾病者；⑦认知功能异常，依从性差者。将所有患者根据随机数字表法分为两组，每组44例。研究组中男30例，女14例；年龄38～78岁，平均（51.78±6.54）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（22.41±2.85）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；肿瘤分化程度：低分化31例，中分化8例，高分化5例；肿瘤部位：胃体8例，贲门9例，胃窦27例。对照组中男28例，女16例；年龄37～79岁，平均（51.79±6.58）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.42±2.87）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期24例；肿瘤分化程度：低分化30例，中分化7例，高分化7例；肿瘤部位：胃体7例，贲门9例，胃窦28例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

两组患者均接受腹腔镜胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术治疗，均由同一组外科医师完成手术。手术切除范围：浸润性胃癌胃切缘距离肿瘤应在5 cm以上；局限性胃癌胃切缘距离肿瘤应在3～4 cm以上；食管胃结合部癌食管切缘距离肿瘤应在3 cm以上；侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距离肿瘤应在3 cm以上。研究组术前应用纳米活性炭混悬液注射：在1 ml 0.9%氯化钠溶液中加入1 ml纳米活性炭混悬注射液，振荡混匀后，通过胃镜在正常胃黏膜与肿瘤交界位置，将注射针斜行侧入正常黏膜0.5 cm位置下，注射纳米活性炭混悬注射液，共注射4点，每点注射0.5 ml，注射后用纱布轻轻按压片刻，避免从针孔漏出纳米活性炭混悬注射液，经2～8 min或更久可见黏膜下黑染和黏膜隆起。对照组不注射纳米活性炭混悬液。两组术中均取新鲜的淋巴结标本，并送至病理科，由专业人员进行淋巴结解剖，计算对照组淋巴结清扫数量和转移情况，计算研究组淋巴结清扫数量、黑染数目以及转移情况。

1.3 观察指标

比较两组清扫微小淋巴结（＜2 mm）数、总淋巴结数、转移淋巴结数。两组术后均随访1年，比较两组术后肿瘤复发率、淋巴结转移率、死亡率和并发症发生率。记录研究组用药不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数或率（%）表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结检获数目的比较

对照组共清扫1257枚淋巴结；研究组共清扫1730枚淋巴结，其中1007枚黑染淋巴结，黑染率为58.21%。研究组清扫平均淋巴结数和平均微小淋巴结数均明显多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者淋巴结清扫检获数目的比较（±s）

表1 两组患者淋巴结清扫检获数目的比较（±s）

2.2 淋巴结转移情况的比较

对照组平均淋巴结转移数目为（3.47±3.41）枚，研究组平均淋巴结转移数目为（7.52±4.93）枚，两组比较，差异有统计学意义（t=3.345，P=0.006）。对照组淋巴结转移率为14.88%（187/1257），研究组淋巴结转移率为19.13%（331/1730），两组比较，差异有统计学意义（χ2=9.201，P=0.002）。研究组黑染淋巴结转移率为23.14%（233/1007），明显高于对照组的淋巴结转移率14.88%（187/1257），差异有统计学意义（χ2=25.254，P=0.000）。

2.3 肿瘤复发率及死亡率的比较

两组患者肿瘤复发率及死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者肿瘤复发及死亡情况[ n（%）]

2.4 并发症发生情况的比较

研究组中未出现与纳米活性炭相关的不良反应。对照组和研究组患者术后肺部感染、切口感染、肠梗阻、胃瘫并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

手术根治性切除是临床治疗进展期胃癌的首选手段，胃癌具有较高的恶性程度，易出现转移，可经淋巴结转移、血行转移到其他组织，其中以淋巴结转移最为常见[7-8]。患者的术后生存期不仅与术中切除原发病灶有关，与区域淋巴结的转移也有直接的关系，一旦胃癌出现远处转移，其预后极差[9]。术中淋巴结彻底清扫数量与术后病理检查标本组织中淋巴结数量不仅对胃癌分期的准确性有影响，还可对术后化疗方案的选择起到指导意义，能预判患者长期生存期[10-12]。腹腔镜胃癌根治术中对于直径＜2 mm的微小淋巴结，肉眼无法辨识，易被遗漏，会造成淋巴结清扫不彻底，难以完成根治切除，无法解除患者病痛，术后易复发，对患者的预后造成直接的影响[13]。

纳米活性炭混悬注射液为第三代纳米示踪剂的代表药物，纳米活性炭的趋向性较高[14]。纳米炭团粒是纳米活性炭混悬注射液的重要成分，由助悬剂聚维酮K30、光滑活性炭颗粒、溶剂0.9%氯化钠溶液等制成[15]。纳米炭团粒的直径为150 nm，而淋巴管内皮细胞间隙为30～50 nm，血管内皮细胞间隙为100～500 nm，在肿瘤周围组织注射纳米活性炭混悬注射液后，纳米活性炭团粒无法进入血管，但能进入淋巴管[16-17]。因淋巴管内的压力小于组织液的压力，纳米炭团粒进入淋巴管后可沿着淋巴系统行走，在淋巴结处聚集，其为黑色混悬液，但能将淋巴结染成黑色，进而达到示踪作用[18]。黑染的淋巴结易被术者辨认，能使清扫难度降低，能更准确地对淋巴结实施清扫。目前纳米活性炭在乳腺肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、直肠肿瘤等疾病中广泛应用。在直肠肿瘤术中应用纳米活性炭示踪淋巴结，能提高淋巴结清扫数量；因淋巴结聚集的部位常分布神经、血管等，示踪淋巴结可指引手术途径，能避免术中对患者造成不必要的损伤[19]。本研究中研究组术前应用纳米活性炭示踪，黑染淋巴结1007枚，黑染率为58.21%，与文献报道基本一致[20]。研究组中清扫平均淋巴结数和平均微小淋巴结数均多于对照组，说明术前应用纳米活性炭示踪能有效提高清扫微小淋巴结的数目，对淋巴结清扫更彻底。研究组患者淋巴结转移率与黑染淋巴结转移率均高于对照组淋巴结转移率，说明对行腹腔镜胃癌根治术患者应用纳米活性炭示踪能更好地发现淋巴结转移。研究组中未出现与纳米活性炭相关的不良反应；两组术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义，说明纳米活性炭的使用不会增加并发症发生率，安全性较高。纳米活性炭黑染淋巴结后，能降低甚至避免术者在清扫淋巴结时遗漏微小淋巴结，能较好地辨别淋巴结与周围血管的界限，减少血管损伤，进而降低对患者机体的损伤；还能减轻病理医师的工作强度，使其能精确进行病理分期，利于术后辅助化疗等选择。对照组中肿瘤复发率与死亡率均高于研究组，但组间比较差异均无统计学意义，因本研究未对患者进行长期随访，难以准确判定患者预后生存期，且纳入样本较少，后期需加大样本量，延长随访时间，进行深入研究。综上所述，对行腹腔镜胃癌根治术患者术前应用纳米活性炭安全性较高，能有效提高总淋巴结、微小淋巴结以及转移淋巴结清扫数目，降低腹腔镜胃癌根治术中淋巴结的清扫难度，利于改善患者预后及生活质量。