肝脏假性淋巴瘤的MRI特征及文献回顾

王叶，王鑫坤，叶慧义*

1.解放军总医院放射科，北京 100853；2.解放军总医院第一附属医院放射科，北京 100048； *通讯作者 叶慧义13701100368@163.com

假性淋巴瘤又称为反应性淋巴组织样增生或结节样淋巴组织样增生，主要发生于胃、肺、小肠、眼眶、皮肤、胰腺和胸。肝脏假性淋巴瘤是临床上比较罕见的一种良性肿瘤。Snover等[1]于1981年首次报道1例原发于肝脏的假性淋巴瘤。当假性淋巴瘤发生于肝脏时，影像学难与其他肝脏恶性肿瘤相区别，而肝脏假性淋巴瘤的影像表现目前国内外报道均较少，故本文报道1例肝脏假性淋巴瘤的MRI表现，并结合文献探讨其影像表现特点。

1 资料与方法

1.1 肝脏假性淋巴瘤1例临床资料 患者女，58岁，超声检查发现肝右叶低回声结节，无腹痛、腹胀。体格检查：皮肤巩膜黄染，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、发热。实验室检查：血红蛋白150 g/L，甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定、CA125、CA19-9、CA15-3、CA724均无异常，血清4项筛查试验均为阴性。腹部超声提示：肝脏右前叶被膜下见一低回声结节，大小1.2 cm×0.9 cm×1.2 cm，边界清晰，彩色多普勒超声检查可见结节内有血流信号。手术探查：腹腔无腹水，大网膜、肠系膜根部及盆腔未发现有明显转移的结节，胆囊不大，肝脏无明显硬化表现，肿瘤位于肝右前叶，大小1 cm×1 cm×1 cm，其余肝脏未触及明显转移结节。探查完毕，行右肝肿瘤切除术。术前对患者进行肝脏MRI平扫及增强扫描，术后对肝脏病变在光学显微镜下进行组织学形态观察，并进行免疫组化染色进一步对其形态进行分析。

1.2 肝脏假性淋巴瘤的文献检索 在Pubmed数据库中以“pseudolymphoma”“reactive lymphoid hyperplasia”为关键词，在MeSH主题词“liver neoplasm”下检索到33篇文献（检索文献时间为建库至2017年6月），在中国知网数据库以“肝反应性淋巴增生”和“肝假性淋巴瘤”为关键词下检索文献3篇（检索文献时间为建库至2017年6月），同时查找文献相关病例，剔除重复病例，最后共总结37例，其中12例有MRI影像报道。

2 结果

2.1 MRI表现 本例患者术前MRI诊断：肝右叶占位性病变，小肝细胞癌可能性大（图1）。文献共报道肝脏假性淋巴瘤37例，其中男3例，女34例；年龄15～85岁，平均55岁。病变部位均靠近肝表面。文献中12例具有MRI影像报道，结合本病例，13例病变均表现为稍长T1、稍长T2信号，8例动态增强扫描环形强化为主，5例动脉期轻中度强化、门静脉期及延迟期廓清。本例扩散加权成像（DWI）呈明显高信号，反相位图像病灶信号未减低。

图1 肝脏假性淋巴瘤MRI平扫及增强扫描表现。T1WI肝右叶近肝表面处（箭）可见类圆形长T1信号，边界清楚（A）；T2WI可见病变（箭）呈稍长T2信号影，无明显肝硬化背景（B）；正相位图像示病灶呈低信号（箭，C）；反相位图像病变无明显信号减低（箭，D）；DWI示病变呈明显高信号（箭，E）；增强扫描动脉期，病灶（箭）轻度不均匀强化，以环形强化为主（F）；门静脉期及延迟期，病变（箭）门静脉期持续轻度不均匀强化，延迟期病变内部强化幅度减低，周围持续环形强化（G、H）

2.2 病理检查结果 肝组织1块，大小5 cm×3 cm×1.8 cm。切面见灰白色结节，大小0.8 cm×0.8 cm×0.8 cm。结节切面质中，与周围分界清，周围肝组织呈灰红色、质软。病理镜下检查见图2，镜下可见淋巴滤泡形成，病灶内夹杂正常肝组织，多灶性分布。免疫组化检查：CD3、CD20、CD30均为（+）；D15（-）；Ki-67（+35%）。结合免疫组化染色结果，诊断为肝脏假性淋巴瘤）。

2.3 有MRI影像资料的肝脏假性淋巴瘤MRI影像特点 肝脏假性淋巴瘤在MRI图像上多表现为稍长T1、稍长T2信号，DWI常呈高信号影，增强扫描动脉期呈轻度至明显强化，门静脉期及延迟期强化减低，多表现为环形强化。见表1。

3 讨论

图2 肝脏假性淋巴瘤组织病理检查结果。肝周边淋巴结淋巴组织增生，病灶周围无包膜，呈多灶性分布，其余肝组织无假小叶结构，汇管区无炎症细胞浸润（HE，×40，A）；细胞大小较一致，核呈圆形，细胞无异型，未见明显核分裂，其中见嗜酸性白细胞浸润及少数异型细胞（HE，×200，B）

肝脏假性淋巴瘤目前国内仅报道3例[1]，国外报道33例[2]，其发病机制尚不明确，早期部分研究认为假性淋巴瘤的发生可能与全身或局部免疫异常有关[6,12]，也有学者认为有原发性胆汁性肝硬化[13]和（或）非酒精性脂肪性肝炎[14]等慢性肝病背景的患者会发生肝脏假性淋巴瘤。Okada等[15]报道肝脏假性淋巴瘤的男女发病比为1∶9.7，平均发病年龄为55岁，高峰年龄为40～75岁，患者一般无特殊临床表现，常为偶然发现。

表1 12例既往研究报道的肝脏假性淋巴瘤的MRI特点

既往研究显示，肝脏假性淋巴瘤病变在T1WI上均表现为低信号，在T2WI上均表现为高或稍高信号，多数病变增强扫描后有轻度强化，以周边强化明显，延迟后周边持续强化。病变大小约为2 cm，发病部位大多接近肝脏表面，病变信号均匀，无出血及坏死、囊变。本例患者与既往报道的病例MRI表现相似，病变位于肝右叶近肝表面处，直径约1 cm，病变边界清晰，信号均匀，T2WI上呈稍高信号，T1WI上呈低信号，DWI呈明显高信号，无出血、坏死，不含脂质脂肪成分，增强扫描动脉期不均匀轻度强化，以周围强化为主，延迟期强化幅度减低，周围持续强化，这种强化特点可能与其淋巴组织增生及炎症细胞浸润有关，提示肝脏假性淋巴瘤的血供并不丰富。通过以上对肝假性淋巴瘤的MRI表现分析，其影像表现有一定的特点，但由于其发病率较低，临床对其认识不足，术前很容易误诊，故病理诊断对于肝脏假性淋巴瘤尤为重要，假性淋巴瘤在病理表现上由多克隆的淋巴细胞组成，细胞弥漫分布，大小较一致，核无异型性，有淋巴滤泡形成，中央为生发中心，另有数量不等的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。组织中还可见残留的肝细胞索和小胆管，病变边界清晰，对周围肝组织无侵犯。

肝内病变的影像鉴别诊断有时困难，尤其是区分肝脏良恶性病变时，图像特征经常重叠。由于对肝脏假性淋巴瘤的认识不足，术前大多数患者被诊断为肝癌或肝脏转移瘤。但通过本例及既往病例分析发现，肝脏假性淋巴瘤动态增强有一定的特点，病变动脉期的强化一般无肝细胞癌强化明显，而且延迟强化程度降低也没有肝细胞癌降低得明显，病变主要呈轻度动脉期强化，门静脉期和延迟期强化轻度降低，边缘环形强化明显。当与单发小的肝内转移瘤鉴别时，可以结合患者临床情况、有无恶性肿瘤病史，肝内单发转移瘤一般DWI呈晕环样高信号，中心可见坏死，一般以环形强化为主；而肝内假性淋巴瘤是实性结节，无出血、坏死，增强早期轻度强化，延迟期环形强化。对于女性患者，在无乙肝病史、且实验室相关检查（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199）呈阴性，发现肝脏内有类似的结节，应考虑肝脏假性淋巴瘤的可能。目前外科手术是肝脏假性淋巴瘤的主要治疗手段，由于其术前诊断困难，故肝脏假性淋巴瘤一般采用手术切除治疗。本例患者手术切除后效果理想，术后随访至2018年2月，未发现复发。

总之，肝脏假性淋巴瘤以女性多发，当无明显肝硬化的中年女性肝脏内发现类似的病变时，尤其合并免疫系统疾病时，应该考虑肝脏假性淋巴瘤的可能。但由于术前诊断困难，与肝脏恶性肿瘤难以区分，因此对于肝脏假性淋巴瘤的最终诊断仍需依靠术后组织病理学检查。