胰腺腺泡细胞癌的CT和MRI特征

朱璐珑，肖泽彬，郑贤应，丁玉芹，姚秀忠*

1.福建医科大学附属第一医院影像科，福建福州 350005；2.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032； *通讯作者 姚秀忠fjqzyaoxz02@163.com

胰腺腺泡细胞癌（acinar cell carcinoma of the pancreas，ACCP）是一种临床少见的恶性胰腺外分泌肿瘤，其发病率较低，约占所有胰腺肿瘤的1%～2%[1-3]。与常见的胰腺导管腺癌相比，ACCP预后相对较好，同时ACCP对化疗药物更敏感，对于部分不能手术的患者，可先行化疗再行手术治疗[4]。因此，提高对本病的认识和诊断水平，对指导临床治疗和预后评估有重要意义。本研究回顾性分析经病理及免疫组化证实的17例ACCP患者的资料，分析其影像表现及病理特征，以提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006年4月－2017年5月在福建医科大学附属第一医院及复旦大学附属中山医院经手术或穿刺病理证实、临床资料完整的ACCP患者17例，其中2例为混合性腺泡-导管细胞癌，男13例，女4例；年龄8～76岁，平均（52.6±18.8）岁。临床症状：上腹部痛9例，腹胀2例，体检发现腹部肿块3例，消瘦乏力、纳差、体重下降3例。实验室检查：血清CA19-9升高6例，CA50升高3例，CEA升高2例，CA242、CA125升高各1例，完全正常6例。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）均正常。所有患者在接受影像学检查前未行任何治疗。

1.2 仪器与方法 10例行CT平扫加增强扫描，5例行MRI平扫加增强扫描，2例同时行CT和MRI平扫加增强扫描。①CT扫描：采用Siemens Somaton Sensation 16排、GE Lightspeed VCT 64排CT扫描仪。扫描范围自膈顶至肾下极。层厚、层间距均为5 mm，螺距1.0。动态增强扫描注射碘海醇（300 mgI/ml），速度3 ml/s，用量1.5 ml/kg，注射对比剂后，分别在35 s和85 s行动脉期和门静脉期增强扫描。②MRI检查：采用Siemens Avanto 1.5T或GE Signa HDX 3.0T MRI仪。扫描范围自膈顶至肾下极。平扫行二维快速小角度激发梯度回波T1WI和抑脂T1WI横断面成像：TR 112～230 ms，TE 2.35～5.00 ms；抑脂呼吸导航快速自旋回波T2WI横断面成像：TR 2000～2500 ms，TE 104.00 ms。扫描层厚5.0～7.0 mm，层间距2.0 mm。动态增强采用抑脂二维快速小角度激发梯度回波T1WI序列，参数与平扫相同，注射钆喷替酸葡甲胺0.1 mmol/kg后25 s、60 s、90 s和180～240 s行动脉早期、门静脉期、平衡期和延迟期扫描。

1.3 病理学检查 病理标本经常规固定包埋，石蜡切片，行HE染色及免疫组化检查，由同一名高年资病理诊断医师阅片，观察病理表现。

1.4 图像分析 由2名具有10年以上工作经验的高级职称医师共同阅片，分析病灶部位、大小及形态、边界、密度/信号、强化方式、肿瘤供血血管、病灶内成分（出血、囊变、坏死）、肿瘤包膜、瘤周和腹膜后淋巴结、腹腔内血管累及情况、胰管及胆管改变、胰腺改变及转移等。

2 结果

2.1 影像表现

2.1.1 肿瘤部位、形态、大小、边界 本组17例ACCP均为单发病灶，位于胰头部5例，位于胰体部1例，位于胰尾部3例，位于胰体尾部8例；其中4例呈椭圆形或类圆形，13例呈分叶状；14例病灶多呈实性肿块，仅3例呈囊实性，最大径为1.4～11.0 cm，平均约6.7 cm。14例病灶与胰腺实质分界不清，并伴有胰周脂肪间隙模糊。

2.1.2 肿瘤平扫影像学特点 12例病灶CT平扫呈混杂密度，7例MRI平扫信号混杂（图1A、B），病灶实性部分T1WI呈低信号，T2WI呈等-稍高信号。全部病灶内均可见不同程度的坏死，其中4例病灶内可见囊变，2例可见出血（图1A、B）；4例坏死区位于病灶中央，呈大面积坏死（图2），其余坏死区均呈散在分布；15例坏死形态呈不规则形（图1A、B），旋涡状及裂隙状坏死各1例（图3）。

2.1.3 肿瘤增强扫描特点 16例动脉期病灶实性部分强化均低于正常强化的胰腺组织，呈乏血供特征（图1C、图4B），1例病灶动脉期实性部分明显强化，与正常胰腺相当，呈富血供特征（图3）；所有病例均表现为不均匀渐进性强化，其中实性部分各期强化与正常胰腺强化相比，10例各期低于正常胰腺（图1C、D及图4B、C），3例延迟期等于正常胰腺，3例延迟期高于正常胰腺，1例各期均高于正常胰腺。15例病灶于动脉期可见供血动脉（图3、图4D），其中8例为脾动脉供血，5例为肝固有动脉供血，2例为肠系膜动脉供血。12例于门静脉期或延迟期见明显强化的线状、环状包膜，其中3例完整，9例不完整（图4C、D）。

2.1.4 邻近器官、血管情况及转移 8例病灶可见上游和（或）局部胰管扩张（图2），8例伴有胰腺实质萎缩（图2），胆总管侵犯2例。9例出现邻近器官和（或）血管侵犯，其中侵犯脾静脉6例、脾动脉3例、肠系膜上静脉3例、肠系膜上动脉1例、左肾动脉1例、左肾静脉1例、胃体大弯部1例、左肾上腺1例、脾脏1例；脾静脉瘤栓形成2例。6例可见血管包绕，脾动静脉4例（图4B），腹腔干及肠系膜上动脉1例，胃左动脉1例。17例ACCP患者中，6例可见肝转移，1例合并脾及肾上腺转移。3例可见瘤周肿大淋巴结、2例腹膜后淋巴结肿大；10例可见瘤周、腹膜后小淋巴结，瘤周小淋巴结3例，腹膜后见小淋巴结6例，肝门区小淋巴结1例。

2.2 病理表现 手术病理肉眼观有包膜的肿块，与影像符合率为100%。肿块质软，切面呈实性或囊实性，灰白色或灰红色（图4E），17例病灶内均可见不同程度坏死，呈暗红色。镜下见丰富的肿瘤细胞，呈立方形或柱状，胞质丰富且含有强嗜酸性颗粒（图4F），核分裂象常见；细胞被细薄的纤维血管间质分隔排列呈腺泡状或小梁状，间质可见出血、坏死等改变。病理诊断：15例为ACCP，2例为混合性腺泡-导管细胞癌。

图1 男，50岁，ACCP。T2WI（A）、T1WI（B）示肿块呈混杂信号，病灶内部见出血、坏死；动脉期强化程度低于正常胰腺，呈乏血供表现（C）；平衡期可见线状包膜强化（箭，D）

图2 男，53岁，ACCP。病灶中央见大面积坏死，伴胰管扩张及胰腺萎缩

图3 女，48岁，ACCP。CT扫描动脉期肿块强化程度高于正常胰腺，呈富血供表现，病灶内见血管穿行（箭）及裂隙样坏死

2.3 随访 9例行肿物完全切除术，其中1例于术后3个月出现肝转移；6例术后随访3～60个月，中位随访时间为14个月，未出现复发转移；2例未复查，无随访结果。8例未手术，穿刺取病理，其中2例行放、化疗，1例化疗后3个月复查病灶缩小，1例肿块增大进展伴有邻近器官累及，6例未复查，无随访结果。

3 讨论

3.1 ACCP的临床特征 ACCP是一种临床罕见的具有高侵袭性的胰腺肿瘤，其发生机制尚无定论。既往研究报道，ACCP的发生与胰腺腺泡细胞在致癌因素刺激下发生基因突变有关[5]。ACCP好发于中老年男性，部分也可散发于儿童，平均发病年龄约56岁[6-7]。本组17例ACCP，男女比例约为3∶1，平均年龄52.6岁，与文献报道大致相符。本病临床表现多无特异性，尽管国外文献报道约8%～16%的患者因血脂肪酶增加，可出现多发性皮下脂肪坏死、多动脉炎及血嗜酸细胞增多等脂肪酶升高综合征[4]，但本组无一例出现上述表现。

图4 男，45岁，ACCP。CT平扫呈不均匀低密度，增强扫描呈轻度渐进性强化（A）；动脉期强化程度低于正常胰腺，呈乏血供表现，肿瘤包绕脾动脉（箭，B）；门静脉期进一步强化，但仍低于正常胰腺，可见线状包膜强化（箭，C）；冠状位见肿块内血管穿行（箭，D）；大体观肿块切面呈灰白色，质软（E）；镜下观肿瘤细胞排列成腺泡样，见强嗜酸性细颗粒（HE，×200，F）

既往研究显示，ACCP常伴有AFP升高，提示其可能是诊断ACCP有价值的肿瘤指标[2,8-9]。然而，本组病例中所有患者的AFP水平均正常，提示AFP并非诊断ACCP特异性的肿瘤指标。尽管有学者认为CA19-9对于诊断ACCP无明确价值，但是国内外亦有文献指出，CA19-9可能是ACCP晚期发生转移的指标[8]。本组6例CA19-9升高，2例出现肝脏转移灶，1例伴有脾及肾上腺转移，6例均可见邻近器官和（或）血管受累，但本组病例中亦有CA19-9正常者发生肝多发转移并伴有邻近器官受累，因此CA19-9的具体临床意义仍有待于多中心、大样本、前瞻性研究进一步探讨。

3.2 ACCP的影像学表现 ①部位、大小、形态：ACCP多发生于胰体、尾部，多呈分叶状，且体积较大。本组病例中，12例患者发生于胰体、尾部，肿块平均最大径约6.7 cm，与既往文献相符[7,9-15]，这可能是由于胰体尾部脂肪间隙较大且ACCP缺乏嗜神经现象导致早期症状不明显，因此发现时肿块体积通常已较大；同时，本组13例呈分叶状，这可能是由于肿瘤各个方向生长速度的不均衡所致。②性质及内部成分：ACCP多呈实性，部分可呈囊实性；肿块内坏死常见，部分可见囊变、出血。本组所有病例均可见不同程度的坏死，且坏死区形态多不规则，提示坏死可能是本病的特征性表现，对于本病的早期诊断尤为重要，MRI对这一征象的显示和检出优于CT。本研究结果显示，ACCP内坏死的形成可能与肿瘤通常体积较大且多为乏血供有关，但仍有待病理学检查进一步研究。③边界与包膜：ACCP边界多不清晰，包膜多见，且包膜多不完整。本组病例中，仅3例ACCP与正常胰腺组织分界清楚，且均存在完整的包膜，因此认为肿瘤的包膜可能是造成肿瘤与周围组织分界清晰的主要原因。目前大量病理研究证实，包膜的形成可能与肿瘤压迫邻近组织造成瘤周反应性增生有关[9,16]。同时，本组中14例肿瘤与正常胰腺组织分界不清，其中9例病灶存在不完整包膜，表明ACCP具有潜在的侵袭性，因此无包膜或包膜不完整可能对于提示肿瘤的侵袭性及预测患者预后有重要价值。④强化方式及供血动脉：ACCP多呈乏血供表现，动脉期肿瘤内可见穿行的供血动脉。本研究中，16例表现为乏血供，动脉期强化程度低于正常胰腺实质，仅1例呈富血供，动脉期强化程度高于正常胰腺实质，与既往文献相符[7-15]；所有肿瘤均表现为渐进性强化特征，其病理基础可能是肿瘤间质内血窦样结构[9]。同时，15例病灶内动脉期均可见穿行的肿瘤血管影，多为脾动脉、肝固有动脉和肠系膜上动脉发出的细小分支，然而该征象的具体病理学基础及鉴别诊断价值仍有待进一步研究。⑤胰管与血管侵犯：ACCP常侵入胰管造成上游或局部胰管扩增，同时可侵入血管内生成，形成与肿块相连的血管内癌栓[10,17]。本组病例中，8例可见胰管扩张，9例侵犯血管，其中2例病变侵入脾静脉，并形成静脉内癌栓。本研究结果与既往文献报道相符，提示该征象可能有助于ACCP与其他胰腺肿瘤相鉴别。⑥侵犯邻近器官：本组中3例侵犯邻近器官，6例发生肝转移（其中1例合并脾及肾上腺转移），5例出现瘤周、腹膜后淋巴结转移，表明ACCP具有高侵袭性，其预后优于胰腺导管腺癌，但其5年生存率仅约为42.0%。

3.3 鉴别诊断 由于ACCP发生率低，影像学表现缺乏特征性，临床上需要应用排除法进行鉴别，提出可能性的提示诊断。在影像学上ACCP需与以下胰腺肿瘤鉴别：①胰腺导管腺癌：中晚期患者多有上腹痛、黄疸等症状，肿瘤体积较小，无包膜，边界模糊，围管性生长，侵犯胰、胆管引起扩张，形成“双管征”，常有周围淋巴结转移；乏血供，但无ACCP渐进性强化特征。②胰腺实性假乳头状瘤：好发于年轻女性，形态多呈类圆形，体积多较大，肿块多表现为渐进性延迟强化，有强化包膜，囊变、出血多见，囊变区与实性区分界较清晰，而ACCP多坏死，坏死界面多不规则毛糙，有恶性肿瘤坏死的特征，且胰腺实性假乳头状瘤一般不出现胰、胆管扩张，发病年龄及性别有一定的鉴别意义。③胰腺神经内分泌肿瘤：分为功能性和无功能性，肿瘤血供丰富，两者实性成分动脉期大多明显强化并高于正常胰腺组织。前者体积较小，囊变少见；后者体积较大，囊变、坏死区一般较大且通常位于病灶中央。④胰腺囊腺瘤：分为浆液性和黏液性，多发生于50岁以上女性，以胰尾部多见，边界较清，多呈类圆形囊性肿块，体积较大，可见分隔及壁结节，增强扫描后分隔及壁结节可见强化。

总之，ACCP好发于中老年男性，临床表现多无特异性。影像表现方面，ACCP多位于胰腺体、尾部，常表现为边界不清、包膜不完整的分叶状乏血供的较大胰腺肿物，病灶内坏死多见，增强扫描多呈轻度不均匀渐进性强化，易侵犯邻近器官、血管，发生远处转移。