前列地尔联合血液滤过对横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭的疗效

帅佃奎，邓园园，艾庆娟，王林军，周军，谢瑜，庞永峰，刘丽平

横纹肌溶解综合征又称为肌球蛋白尿症，是指尿中出现大量的肌肉蛋白、肌球蛋白，肌球蛋白本身会对肾小管的表皮细胞造成直接性伤害[1]，也会造成肾脏本身的血管收缩[2]，当机体处于体液不足或酸性环境之下，肌球蛋白容易在肾小管中形成结晶，并进而阻塞肾小管，造成急性肾衰竭(acute kidney injury，AKI)[3]。AKI是横纹肌溶解综合征最主要的并发症，发病急、进展快，早期行血液滤过治疗能明显改善患者病情，预后可，但部分患者发生AKI后治疗效果不佳。兰州大学第一附属医院重症医学科2013年5月－2016年5月采用不同方法治疗由横纹肌溶解综合征导致的AKI患者，取得了较好效果，现报告如下，以探讨由横纹肌溶解导致的AKI的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 兰州大学第一附属医院重症医学科2013年5月－2016年5月收治的725例AKI患者，选取其中单纯由横纹肌溶解综合征所导致的AKI患者42例。入选标准：①年龄≥18岁，性别不限；②符合AKI诊断：血清肌酐(Cr)浓度每天上升40.2～88.4μmol/L，或在24h内相对增加25%～100%；③伴有横纹肌溶解。排除标准：①慢性肾脏疾病；②结石、结核、肿瘤；③肾血管疾病；④急性肾小球炎症；⑤各种休克导致的肾脏灌注不足；⑥肾间质性疾病；⑦肾病综合征。所有患者或其家属均签署知情同意书，研究通过伦理委员会批准。

1.2 治疗及分组 42例患者随机分为治疗组与对照组，每组21例。治疗组采用前列地尔联合血液滤过治疗，对照组采用单纯血液滤过治疗。治疗组男11例，女10例，年龄64.9±8.6(55～76)岁，体重65.2±6.1(60～80)kg；对照组男10例，女11例，年龄65.7±7.9(54～75)岁，体重64.8±6.4(59～82)kg，两组一般资料具有可比性。

1.3 方法 两组患者均给予对症治疗、感染控制、营养支持，原发病治疗等常规治疗及血液滤过治疗。治疗组在此基础上联合应用前列地尔(商品名称益脉宁，批准文号：国药准字H20093175；生产企业：本溪恒康制药有限公司，10μg，2/d)。观察两组在治疗第1、3、5、7、14天的尿素氮(BUN)、尿量(UV)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、APACH Ⅱ评分、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(human neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL，上海基免实业有限公司产品)及ICU住院天数等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，首先对资料进行正态性检验和方差齐性检验，满足以上条件的资料采用单因素方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；不满足正态分布或方差不齐，采用非参数检验进行分析。检验水准取α=0.05，方差齐性检验水准取α=0.1，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者肌肉受损恢复情况比较 治疗前两组CK、CK-MB、LDH差异无统计学意义(P＞0.05)。随着时间的延长，血液中上述指标含量逐渐下降。治疗后第1、2、3、5天，PGE1组CK、CK-MB含量降低，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而治疗后第7、14天两组差异则无统计学意义(P＞0.05，图1A、B)。与对照组比较，治疗组第1、2、3、5、7天LDH含量明显下降(P＜0.05，图1C)。

图1 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者肌肉受损恢复情况比较Fig.1 Comparison of recovery of muscle damage between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

2.2 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者肾功能指标比较 治疗前两组BUN、Cr含量均无明显差异(P＞0.05)，且变化趋势相同，均随时间的延长先升高后降低。治疗后第1、2、3、5、7天时，治疗组BUN、Cr含量降低，差异有统计学意义(P＜0.05，图2A、B)。随着治疗时间的延长，两组患者UV均有升高趋势，且治疗组同期普遍高于对照组，尤其在第5、7、14天，治疗组UV明显多于对照组(P＜0.05，图2C)。

2.3 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者APACHEⅡ评分、NGAL及ICU住院天数比较 治疗前，两组APACHEⅡ、NGAL比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后第5天，与对照组比较，治疗组APACHEⅡ、NGAL明显下降(P＜0.05)，ICU住院天数也明显下降(P＜0.05，表1)。

图2 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者治疗前后肾功能比较Fig.2 Comparison of renal function between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

表1 两组横纹肌溶解综合征致AKI患者治疗前后APACHE Ⅱ、NGAL及ICU住院天数比较Tab.1 Comparison of APACHE Ⅱ, NGAL and ICU days between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

3 讨 论

横纹肌溶解综合征最常见的临床症状是局部或全身性肌肉酸痛，以及生化指标CK、LDH和AST的升高[4]，因此，在临床上应选择敏感度高，能反映肌肉受损情况的相关指标进行诊断治疗。CK对横纹肌溶解综合征的敏感度高，且最为常见，具有诊断意义[5-6]，但临床诊断不能仅仅依靠单一指标，还需要结合K+、Ca2+水平等进行综合考虑[7]。因此，本研究选用临床易于观察的CK、CK-MB、LDH等联合观察。相比于单纯血液滤过治疗，治疗组加入前列地尔，上述指标在短期内均有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示肌肉损伤情况好转。这可能与前列地尔可增加骨骼肌血流量，减少肌肉水肿有关[8]。另有研究表明，前列地尔的保护作用来自最初局部血流的再灌注，葡萄糖的消耗及血清钾的调节[9]。因此前列地尔对原发病的治疗优于单纯的血液滤过治疗。

血液滤过是通过机器(泵)或患者自身血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质(超滤液)，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液(置换液)，以达到血液净化的目的，是模仿正常人肾小球滤过及肾小管再吸收原理，以对流的方式清除血液中小分子物质及水分[10-11]。当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质、细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出，以达到清除血中过多的溶质及水分的目的[12]，且能够很好地清除由横纹肌溶解综合征引起的肌红蛋白和肌球蛋白[13-14]。但是单纯的血液滤过治疗横纹肌溶解综合征引起的肾衰竭时间周期长、花费高[15]。

前列地尔为前列腺素E1(PGE1)，具有扩血管、抗血小板聚集作用，可以调节肾小球入球及出球小动脉，直接作用于痉挛的肾小动脉、平滑肌细胞和系膜细胞，增加肾血流量，降低肾血管阻力及肾小球毛细血管压力，因此可改善肾血流，控制尿蛋白[16-17]。研究表明，前列地尔可改善多脏器微循环变化，减少肝、肾、胃肠道等功能损伤，临床作用广泛[18]。肾病外源性PGE1可通过直接或间接作用，舒张血管平滑肌，扩张肾血管；抗血小板凝集，抑制血栓素A2(TXA2)的合成，改善前列腺素I2(PGI2/TXA2)比值，调节肾血流量；减轻肾脏炎症反应等。国内学者杨红梅等[19]采用前列地尔治疗40例慢性肾炎患者，并对治疗前后血BUN、Cr、肌肝清除率、平均动脉压及24h尿蛋白定量等进行比较，发现治疗前后这些指标间的差异均有统计学意义(P＜0.01)，证实前列地尔具有调节血压，减少尿蛋白，延缓肾损伤的作用。本研究采用前列地尔联合血液滤过治疗后，患者尿BUN和Cr在短期内均明显下降，且UA增加，效果显著。同时，研究结果还显示，治疗组患者在第5天时，APACHEⅡ评分下降，疾病严重程度大大降低，且NGAL明显低于对照组，住院天数缩短。因此，前列地尔联合血液滤过治疗对急性期肾损伤患者肾功能有保护作用，同时还可以减缓终末期肾衰竭的进展[20-21]。

综上所述，血液滤过联合前列地尔治疗横纹肌溶解综合征引起的AKI，不仅对原发病有良好的治疗效果，还可以显著改善肾功能，短期疗效显著。但本研究样本量较小，长期疗效还须大规模临床试验进一步证明。