直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血的疗效

樊保华 王学富 杨国瑛 胡月龙 黄永辉 卢 煜

基底节脑出血致残致死率高，早期清除脑内血肿对提高患者生存率并改善生活质量有重要意义[1-2]。外科手术清除血肿，可有效降低颅内压、避免脑疝，但手术方式的选择与预后有密切关系，其中常规大骨瓣手术视野清晰、能较好清除血肿，但术后恢复慢[3]。随着外科技术发展，小骨窗显微手术逐渐应用于基底节脑出血患者中，该术操作简单、创伤小，清除血肿所需时间短[4]。本研究主要观察直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术和常规大骨瓣手术治疗基底节脑出血的临床疗效及安全性差异，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年4月太和县人民医院收治的基底节脑出血患者50例，均符合《各类脑血管病诊断要点》[5]中相关诊断标准。纳入标准：①有高血压病史，基底节出血，血肿量≥30 mL；②发病时意识状态处于嗜睡、浅至中度昏迷，发病至手术时间间隔≤24 h；③对本研究内容知情且签署知情同意书。排除标准：①合并脑干出血或脑梗死后出血者；②血液病、凝血功能障碍、处于抗凝治疗期间者；③并发脑疝及多器官功能衰竭者。依据患者手术方式不同分为观察组、对照组，各25例。观察组男性13例，女性12例；年龄40～72岁，平均(56.14±5.73)岁；血肿位置：左侧10例，右侧15例；嗜睡18例，浅至中度昏迷7例。对照组男性12例，女性13例；年龄43～70岁，平均(56.24±5.65)岁；血肿位置：左侧11例，右侧14例；嗜睡17例，浅至中度昏迷8例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 观察组行直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术：手术在气管插管麻醉下进行，术前经CT明确血肿位置，对侧裂投影位置做好标记，在头皮上作耳前1 cm颧弓上长6 cm左右直切口，切开颞肌与骨膜，暴露颅骨并钻孔，以咬骨钳作3 cm×3 cm左右小骨窗。硬脑膜表面血管电凝后“+”字切开，悬吊止血后，于显微镜下分离侧裂池后1/3，放出脑脊液，颅内压下降，岛叶暴露，进入血肿腔，缓慢抽吸血肿，电凝相关血管，确保无活动性出血后，在残腔贴止血纱布，缝合硬脑膜及头皮，若血肿深处难以去除，则放置引流导管，术后应用尿激酶溶解并引流。对有大量出血进入脑室者，术前进行穿刺引流，术后复查CT，观察是否再次出血。

对照组接受常规大骨瓣手术：术前CT确认血肿体表投影区并标记，避开脑部重要功能区及主要血管，全麻后，于标记部位作弧形问号切口，骨瓣直径7～8 cm，将硬脑膜呈放射状切开后应用穿刺针穿刺血肿，缓慢抽吸出血肿，以外侧裂分离方式分离血肿。对活动性出血者应用双极电凝止血，血肿清除后尽可能将硬膜瓣缝合并悬吊，术中密切观察颅内压变化，术后放置引流管，复位骨瓣，缝合切口。

1.3 观察指标 ①围手术期指标，包括手术时间、住院时间及血肿清除率，术后第2天进行颅脑CT复查，计算残余血肿量，血肿清除率=(术前血肿量-残余血肿量)/术前血肿量×100%。②比较两组患者手术前后自发性脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)评分[6]、改良爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表(meliorate Edinburgh Scandinavia stroke scale，MESSS)评分[7]，评估其脑血肿清除程度与神经功能损伤程度，ICH评分包括格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale,GCS)、年龄、出血部位、血肿体积、脑室内积血5部分，总分0～6分，得分越高患者预后越差；MESSS评分0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型；同时以Bio-Rad Model 5550酶标仪采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(试剂盒购自BPB公司)检测脑脊液细胞因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素4(interleukin 4，IL-4)水平。③应用日常生活活动能力量表(activity of daily living，ADL)对术后6个月患者日常生活能力进行评价，Ⅰ～Ⅴ级分别代表完全恢复、良好、中残、重残、植物生存。④记录术后1年内两组患者死亡及并发症发生情况。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

2.2 手术前后ICH、MESSS评分及脑脊液细胞因子水平比较 术后，观察组ICH评分及脑脊液TNF-α、IL-4水平低于对照组，而MESSS评分高于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 术后ADL分级比较 观察组术后6个月ADL分级优于对照组(Z=11.390,P<0.001)。详见表3。

2.4 术后死亡率及并发症发生率比较 两组患者术后1年内死亡率差异无统计学意义(χ2=0.355，P=0.522)，但观察组并发症发生率8.0%低于对照组的32.0%(χ2=4.500，P=0.034)。详见表4。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者手术前后ICH、MESSS评分及脑脊液细胞因子水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

表3 术后两组患者ADL分级比较[例(%)]

表4 术后两组患者死亡率及并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

高血压基底节脑出血为神经外科常见疾病，具有急、危、重等临床特点[8]。早期血肿清除术是治疗基底节脑出血主要方法，常规大骨瓣开颅血肿清除术适合于出血量大、脑水肿较剧烈患者，对于术前出现脑疝或预计术后脑水肿剧烈者应充分暴露颅底，需去骨瓣减压[9-10]。随显微神经外科技术发展，小骨窗经外侧裂入路清除血肿已成为治疗基底节脑出血重要方法之一，该术具有手术创面小、手术时间短、对脑组织牵拉小、显微镜下光源好、视野清晰等优势，同时也能根据患者血肿不同大小、部位与骨性标志，开展个体化手术设计，因此在基底节脑出血中有较好的应用前景[11-12]。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均明显相对较短，而血肿清除率较高，这与钱明等[13]研究结果相近。基底核区脑出血为非外伤性引起的脑实质出血，采用直切口小骨窗经侧裂入路时路径短，只需打开岛叶皮质0.5～1 cm即可观察到血肿，在最短时间内清除血肿，缓解血肿对周围脑组织压迫，并开放侧裂池，释放脑脊液，迅速降低颅内压，减少对脑组织的过分牵拉损伤[14]。本研究中，观察组术后ICH评分及脑脊液TNF-α、IL-4水平低于对照组，而MESSS评分高于对照组，同时观察组术后6个月ADL分级优于对照组，这与相关研究[15-16]结果一致，可见采用直切口小骨窗侧裂入路对患者术后神经功能、脑出血、日常生活能力改善作用较常规大骨瓣手术明显。血肿清除术目的在于降低颅内压、解除血肿对脑组织的压迫，减少脑出血后神经功能缺损，挽救患者生命，改善生存质量。直切口小骨窗侧裂入路微创操作时局限于血肿内，对周围血管无直接侵扰，同时直切口小骨窗经侧裂入路利用的是脑组织正常间隙进行操作，避免了运动、语言等功能区损伤，更易于控制出血，并减少神经功能损伤，使患者更好地恢复日常生活能力[17]。本研究结果也显示，术后1年两组患者死亡率相仿，观察组并发症发生率显著低于对照组，这与韩繁龙等[18]报道的结果相近。2种术式均可有效清除颅内血肿，降低颅内压，因此术后死亡率相近，但采用直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血具有更高的安全性，直切口小骨窗经侧裂入路在显微镜下操作视野佳，通过解剖外侧裂经额颞叶之间的自然间隙到达岛叶，不经过脑重要功能区，路径短，因此并发症也明显减少。

综上所述，直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术与常规大骨瓣手术相比，治疗基底节脑出血可更好地改善患者围手术期指标，减轻脑出血与神经功能损伤，血肿清除率高，并发症少。