ERCP治疗老年胆总管结石的效果及其术后并发症的危险因素分析

梁丁保 戴 结 胡炳德 徐林生 齐 武 白 芸 何晶丽 汪庆娣

近年来，我国逐渐进入老龄化社会，胆总管结石在老年人中发病率不断升高[1]。由于各脏器储备功能较差，老年胆总管结石患者行外科手术治疗禁忌证多、风险高，术后恢复时间长，且并发症较多。内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因具有较多优点，广泛应用于胆胰疾病的诊疗。分析ERCP术后发生并发症的危险因素，对临床上减少和预防ERCP术后并发症的发生有指导意义。本研究回顾性分析近5年老年胆总管结石患者行ERCP取石术的临床疗效及术后并发症的相关危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年7月至2017年6月在海军安庆医院接受诊治的226例老年胆总管结石患者临床资料,其中男性109例，女性117例，年龄61～94岁，平均 (74.5±11.3)岁。全部患者均经核磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、肝胆彩超及CT检查明确诊断为胆总管结石；ERCP诊疗的适应证和禁忌证按照ERCP诊治指南(2010版)[2]严格掌控；所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备与器械 所有患者术前禁食6～12 h，并行碘过敏试验，术前半小时常规予吲哚美辛栓0.05 g塞肛，肌注盐酸哌替啶25 mg、地西泮5 mg。选用Olympus TJF260型电子十二指肠镜，其他器械包括高频电发生器、乳头切开刀、塑料支架、鼻胆引流管、机械碎石网篮、取石网篮、球囊取石导管、斑马导丝等。

1.3 治疗方法 患者取俯卧位，头后仰，予吸氧、心电监护，并建立相应静脉通路，经口插入电子十二指肠镜至十二指肠降部后将内镜拉直，找到十二指肠乳头后,由内镜活检孔插入造影管至乳头开口部，插管成功后注入造影剂碘海醇,确定结石的大小、形状、数量、位置等，对直径<1 cm的结石，行乳头适宜切开，以单纯球囊或取石网篮直接取出；对直径>1 cm不能顺利取出的结石,先行球囊扩张或机械碎石后再取石；对结石数量较多或体积较大经碎石处理后仍无法取净者，择期二次取石；对结石巨大同时病情严重者，先置入胆管塑料支架,解除胆道梗阻以减轻症状，择期再行取石。术后常规放置鼻胆引流管24～72 h,禁食、水,广谱抗生素、生长抑素及补液治疗，观察48 h后行鼻胆管造影排除结石残留。

1.4 观察指标 观察并记录患者ERCP术前术后血尿淀粉酶、肝功能、血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原 (procalcitonin, PCT)等指标；患者既往史(疾病、手术史)、体质指数 (body mass index，BMI)、术后腹痛、发热等症状；治疗情况：住院时间、手术时间、一次性取石成功率、并发症(如出血、穿孔、感染、胰腺炎等)发生率等。

2 结果

2.1 ERCP治疗老年胆总管结石的临床疗效及并发症情况 不同年龄段的老年患者ERCP一次性取石成功率、住院时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。一次性取石成功率达95.13%(215/226)。30例发生术后并发症，总并发症发生率达13.27%(30/226)，主要为胆道感染(13例)和胰腺炎(15例)，另发生急性心肌梗死和消化道出血各1例，经积极治疗后均好转出院，不同年龄段患者ERCP术后并发症的发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。 详见表1。

2.2 ERCP术后发生胰腺炎的单因素分析 单因素分析表明，BMI≥30 kg/m2、有Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)病史、血清胆红素异常、多次插管和胰管反复显影者ERCP术后胰腺炎的发生率较无SOD病史、BMI<30 kg/m2、血清胆红素正常、无多次插管和胰管反复显影者高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 226例老年胆总管结石患者ERCP治疗的临床疗效及并发症情况

表2 ERCP术后发生胰腺炎的相关危险因素分析

注：BMI为体质指数，SOD为Oddi括约肌功能障碍

2.3 ERCP术后发生胰腺炎的多因素分析 以是否发生胰腺炎为因变量，以是否有SOD病史、BMI≥30 kg/m2、血清胆红素异常、多次插管、胰管反复显影为自变量进行多因素logistic回归分析，结果发现SOD病史、BMI≥30 kg/m2、多次插管、胰管反复显影为ERCP术后发生胰腺炎的主要危险因素。详见表3。

表3 ERCP术后发生胰腺炎的多因素logistic回归分析

注：BMI为体质指数，SOD为Oddi括约肌功能障碍

2.4 ERCP术后发生胆道感染的单因素分析 单因素分析表明，有胆管手术治疗史、胆管结石病史及胆管中上段梗阻者ERCP术后胆道感染的发生率较无胆管手术治疗史、胆管结石病史及胆管中上段梗阻者高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 ERCP术后发生胆道感染的单因素分析

2.5 ERCP术后发生胆道感染的多因素分析 以是否发生胆道感染为因变量,以是否有胆管手术治疗史、胆管结石病史及胆管中上段梗阻为自变量进行多因素logistic回归分析,结果显示有胆管手术治疗史、胆管结石病史及胆管中上段梗阻为ERCP术后发生胆道感染的危险因素。详见表5。

表5 ERCP术后发生胆道感染的多因素分析

3 讨论

在我国，胆总管结石患者较为常见，发病率逐年上升[3],老年胆总管结石患者发病往往较急,病情复杂,加之基础疾病多,传统外科手术效果不理想。ERCP可依据胆总管结石的大小情况在十二指肠乳头处进行适宜切开，成功取石、解除梗阻、效果显著[4-7]。

本研究一次性结石取净率达95.13%，治疗性ERCP在老年胆总管结石取石中疗效较好。但ERCP操作不可避免带来一系列术后并发症，如胰腺炎、感染、出血、穿孔，甚至心血管意外等，故了解引发术后并发症的危险因素，在临床工作中尽量规避这些因素，对降低ERCP术后并发症的发生率有重要意义。本研究术后并发症的总体发生率达13.27%，与于久飞等[8]报道基本一致，且3个年龄段患者ERCP取石术后并发症的发生率存在较大差异,年龄愈大术后发生并发症的风险愈高。

本研究结果表明，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)ERCP术后胰腺炎发生率较高，这与Masci等[9]的研究结果一致，可能与肥胖患者中SOD发生率较高有关，SOD患者乳头括约肌易痉挛导致插管困难，反复多次插管术后发生胰腺炎的风险越大，故对反复多次插管患者术后应密切观察，防止发生胰腺炎。行ERCP操作时应尽量保证选择性胆管造影，即ERC，避免胰管显影，不要在共同通道内或乳头开口处注入造影剂，因造影剂注入胰管内，可导致局部胰腺腺泡细胞损伤、胰管内渗透压改变等，增加胰腺炎的发生率。若术中出现插管困难，对乳头括约肌行预切开术，可使插管成功率提高。若术中胰管反复显影，则推注造影剂的压力不宜过大、速度不宜过快,以免胰管分支过快充盈引起腺泡显影或注入造影剂量太大而掩盖病变，最好在透视下推注造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应即刻停止注药，并将胰管内的造影剂尽量回抽出来。遇到乳头有水肿者，术后应常规留置鼻胆引流管，以有效引流胆汁，减少胰液反流，防止发生胰腺炎。

有胆管结石病史者，可因手术、结石嵌顿等因素导致细菌感染或胆管损伤,易于引起术后胆道感染。胆管阻塞、胆汁淤积，容易继发细菌感染，故胆管梗阻与胆道感染关系密切[10]。本研究也表明,胆管中上段梗阻是ERCP术后并发胆道感染的主要危险因素。有胆管手术治疗史的患者,行ERCP治疗胆总管结石时,通常容易发生术后胆道感染,这可能与ERCP术中肠道细菌经导丝或胆肠吻合口等途径侵入胆管有关。黄艳玲等[11]研究显示，在ERCP术治疗中对十二指肠镜进行重复高水平消毒可显著降低ERCP术后胆管炎的发病率。因此,ERCP术中要严格遵守无菌操作，及时解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅胆汁引流、减少胆道损伤，从而使术后胆道感染的发生率降低。

综上所述，ERCP对于老年胆总管结石患者是一项相对安全有效的微创治疗技术，其术后并发症主要为胰腺炎和胆道感染，相关危险因素主要包括肥胖、有SOD病史、胆管结石病史、胆管手术治疗史、多次插管、胰管反复显影及胆管中上段梗阻。