牙髓血运重建术对年轻恒牙根尖周病变患者相关生长因子及牙根生长的影响

蒋俊发

(湖北省咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院口腔科，湖北 咸宁 437100)

年轻恒牙根尖周病变是常见儿童口腔疾病，可能会导致患牙感染性坏死，阻滞恒牙的正常发育。传统治疗多采用根尖诱导成形术，但对增加牙根长度、管壁厚度效果欠佳，可能会发生根折风险或远期修复困难。牙髓血运重建术(dental pulp revascularization)通过彻底有效的根管消毒，为牙髓干细胞和牙乳头间充质干细胞增值与分化提供环境，在三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate， MTA)诱导下，能够分化为成牙本质细胞与骨质细胞，促进牙根生长发育[1]。国内外相关文献报道很多，治疗年轻恒牙根尖周病变患者疗效值得肯定，但具体作用机制尚不十分清楚[2，3]。本文采取随机对照研究的方法，探讨牙髓血运重建术对年轻恒牙根尖周病变患者相关生长因子及临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月至2014年12月收治的年轻恒牙根尖周病变患者84例。纳入标准:①均符合根尖周急性或慢性炎症患者诊断标准，且行根管治疗者；②均是年轻恒牙，牙根发育>1/3，根尖孔未完全闭合；③牙龈局部红肿，面颊部肿胀，伴叩击痛；④经医院伦理委员会批准(批准文号KY2013-20)，告知研究事项后所有患者均签署知情同意书。排除标准:①严重心肺肾等器官功能障碍者；②恒牙根尖彻底坏死、无残存活髓组织者；③随访脱落者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例。其中观察组男24例，女16例；年龄7～18岁[(11.58±2.14)岁]；病程3～15d [(9.52±1.12)d]。对照组男26例，女14例；年龄7～18岁[(11.6±2.24)岁]；病程3～15d[(9.49±1.04)d]。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法对照组给予Vitapex根尖诱导成形术:常规开髓畅通根管通路，使用氢氧化钙封管1周并充分消毒根管，待根管内无臭味、分泌物、叩击痛时，将Vitapex糊剂压入牙齿根尖部位，至糊剂从牙齿根管口处溢出，使用氧化锌封闭。观察组采用牙髓血运重建术:常规开髓去腐，采用根管锉探查根管内有无活髓组织。大剂量次氯酸钠混合液冲洗根管，控制根管感染。将甲硝唑(江西药都仁和制药有限公司，批准文号:国药准字H36022263，规格200 mg)、米诺环素(惠氏制药有限公司，批准文号:国药准字H10960011，规格50 mg)、环丙沙星(海南碧凯药业有限公司，批准文号:H10940229，规格0.2 g)按1∶1∶1混合制成三联抗生素糊剂，采用螺旋输送器导入根管充填至根尖部，反复填压到距离根尖4～5 mm，X射线片确认MTA充填位置与充盈度。若未出现脓性渗出液则取出糊剂，再次清洗根管腔，使用扩大针刺穿根尖保留髓腔与牙周组织，使根管腔出血形成血凝块，采用三联抗生素糊剂封管治疗，后常规修复牙体[4]。随访2年，比较牙根生长发育情况、临床疗效。

1.3观察指标①相关生长因子:分别于治疗前随访6个月，采集Whatman滤纸条收集龈沟液离心洗涤，采用酶联免疫法检测龈沟液血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)含量。②牙根生长发育情况:治疗前，随访2年，采用X线片和CT测量牙根生长发育情况，包括牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨质样组织沉积率。牙冠根比指牙冠长度与牙根长度比值，牙骨质样组织沉积率指牙本质断面新长牙骨质样组织长度与断面牙本质长度的比值。③ 不良反应:牙根折断、牙齿染色、根管内感染发生率。④ 临床疗效:参照罗伟坚[4]文献资料拟定疗效判断标准。显效:患者无叩痛及自觉症状，X射线片示无根尖周病变，患牙牙根延长，根管腔缩小，根尖形成；有效:患者无叩痛及自觉症状，X射线片示无根尖周病变，患牙牙根延长，但根尖没有完全形成；无效:患者有叩痛感，患牙牙根无生长，根尖未形成。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效比较观察组总有效率92.86%明显高于对照组76.19%(χ2=4.459，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2两组相关生长因子比较随访6个月，两组患者龈沟液VEGF、bFGF含量均明显高于治疗前(P<0.05)，观察组患者龈沟液VEGF、bFGF含量明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后VEGF、bFGF含量比较 (pg/μl)

2.3牙根生长发育情况随访2年，两组牙冠根比、牙根管壁厚度明显高于同组治疗前(P<0.05)，观察组牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨质样组织沉积率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后牙根生长发育情况比较

△与治疗前比较，P<0.05； *与对照组比较，P<0.05

2.4不良反应观察组根管内感染、牙根折断发生率明显低于对照组，牙齿染色明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组年轻恒牙根尖周病变患者不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

年轻恒牙也称未成熟恒牙，正常情况下从萌出到根尖发育完全需3～5年，由于年轻恒牙形态与结构尚未完全成形，根尖孔也未完全闭合[5]。可因外伤、龋病、畸形、中央尖折断等因素诱发根尖周炎症，导致牙髓感染坏死，进而影响牙根生长发育。传统氢氧化钙或Vitapex根尖诱导成形术有一定的效果，但并不适用于所有患者。而且氢氧化钙使用时间长，次数多，并不能有效增加牙根长度与管壁厚度，也易发生微渗漏及牙根折断风险[6]。

牙髓血运重建术是治疗外伤、年轻恒牙根尖周病变的有效方法，可修复已经感染、坏死的牙髓，促进牙本质再生。相关研究表明，牙髓血运重建术与牙囊、牙乳头等组织富含干细胞有关，在无菌状态下，这些干细胞能够生成新组织替代原有坏死组织。因此彻底清创、严密冠方封闭就成为治疗的关键[7]。甲硝米唑、环丙沙星、米诺环素三联抗生素糊剂具有良好的牙本质渗透与消毒能力，能够杀灭根管内常见病原体。MTA主要成分为磷离子、钙离子，与牙体组织具有较好的生物相溶性，能够诱导根尖形成[8]。而且MTA水化反应后，可增强抗压性及封闭能力，阻断病原菌对牙周组织的侵袭[9]。李巧影[10]通过对67例年轻恒牙根尖周病变患者的随机对照研究中报道，牙髓血运重建术可有效增加牙根根尖长度及牙根管壁厚度，治疗有效率94.12%明显高于对照组75.76%，本文研究结果也支持上述文献观点。

年轻恒牙根尖周病变发生原因尚不十分清楚，但可以肯定的是与炎症刺激、相关生长因子失衡等因素有关[11]。VEGF能诱导血管生成，促进牙髓细胞增殖与分化，是评估牙髓组织健康状况的有效指标；bFGF与牙本质基质沉积明显相关，可诱导成釉细胞、成牙本质细胞的分化成熟。动物实验证明，牙髓血运重建术可促进延迟再植犬年轻恒牙根部组织VEGF、bFGF的表达[12,13]。也有学者研究认为，牙髓血运重建术中人为的血凝块含有VEGF等诸多生长因子，可诱导基质中干细胞分化为成纤维细胞、成牙本质细胞以及牙骨质细胞[13]。本文研究中，观察组患者龈沟液VEGF、bFGF含量明显高于对照组，与牙根生长、临床疗效有较好的匹配性。

本文研究结果表明，牙髓血运重建术有助于促进年轻恒牙根尖周病变患者牙根生长，提高临床疗效，可能与改善患者牙组织相关生长因子等因素有关。本文研究的局限性在于缺乏牙髓血运重建术对相关生长因子影响的可能作用机制深入分析，且缺乏对相关指标的动态观察，这均有待于后续研究中去不断完善。