阴道后壁胃肠道外间质瘤误诊为阴道平滑肌瘤1例

孙娜,李桂香

730030兰州, 兰州大学第二附属医院

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumours ，GISTs)的概念最早于1983年由Mazur 和 Clark提出的，GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤[1]。GIST最常发生于胃(40%～70%)，小肠(20%～40%)，也可发生于食道、结直肠及胃肠道外(小于10%)，后者称为胃肠道外的胃肠道间质瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)，其临床发病率低，而原发于女性阴道的病例极其罕见，迄今共报道25例，国外18例[2-4]，国内7例[5-6]，其中发生于外阴2例，阴道9例，直肠阴道隔14例。现就1例阴道后壁胃肠道外间质瘤误诊为阴道平滑肌瘤病例报告如下。

1 病例报告

患者女，64岁，因“绝经13年，阴道肿物伴不规则流血5年”于2012年10月外院就诊。妇科查体：阴道后壁触及质硬肿块，大小约6cm×5cm×4cm。CA125及CA-153等肿瘤标记物未见异常。盆腔B超：阴道后壁6.5cm×6cm囊实性占位。腹部B超及CT均未见明显异常。行阴道肿物切除术，术后病理报告：平滑肌瘤。患者手术后1年内恢复良好，无阴道流血症状，未规律复查。于术后第2年再次出现阴道流血，患者及家属未予重视，术后第3年，出血量增多，再次就诊于外院。腹部B超提示：肝S6段可见大小分别为38mm×29mm，36mm×30mm的低回声影，边界清，形态规则，未见血流信号。造影提示：造影剂呈快进快出，考虑肝恶性肿瘤。妇科B超提示：阴道内后壁可见37mm×26mm、21mm×15mm、15mm×12mm、11mm×8mm的低回声肿物，形态规则，大者其内及周边可见点状血流信号。取阴道肿物组织活检提示：平滑肌瘤。患者及家属拒绝再次手术治疗，遂随诊观察。此后患者阴道仍不规则流血，先后就诊于省内两家医院，并行病理切片会诊，其中省级医院病理会诊提示：(阴道)平滑肌瘤，富于细胞。当地肿瘤专科医院会诊提示：(阴道)富于细胞性平滑肌瘤。建议患者手术切除，但因肿块位于阴道后壁易损伤肠壁及存在术后复发的可能，家属仍拒绝手术治疗。因患者阴道流血持续存在，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

我院妇科查体：外阴正常，阴道通畅，粘膜皱襞存在，阴道右侧壁见4cm×3cm包块，凸向阴道腔，被覆黏膜隆起，表面溃破，界限欠佳。肿瘤标记物：AFP、CA125、CA15-3、CEA、CA199等值均正常范围内。腹部增强CT:肝实质多发大小不等的类圆形低密度影，较大者直径约4cm，增强后呈延迟强化，多考虑转移瘤；盆腔CT：会阴部占位(图1)。以会阴部占位(性质待定)； 肝脏继发恶性肿瘤收入院。

入院后行阴道肿物活检术。病理报告：梭形细胞肿瘤，呈束状、编织状排列，胞浆嗜酸，核呈长卵圆或梭形，核分裂像<2个/50HPF。肿瘤细胞免疫表型：CD34+++、CD117++、Vimentin+、Dog-1+；CKpan、EMA、Bcl-2、Myoglobin、Desmin、SMA、CD10、HMB45、MelanA、Calponin、Calretinin、MC、D2-40、S-100、WT-1均阴性，Ki67<1%。支持为胃肠道外间质瘤(图2)。建议行酪氨酸激酶受体(c-KIT)及血小板转化生长因子受体(platelet-derived growth factor alpha，PDGFRA)基因突变检测。因经济原因，患者放弃检测并自行出院，出院后患者口服甲磺酸伊马替尼治疗6个月后随访，阴道流血症状消失，阴道肿物较前缩小，肝脏转移病变较前无明显变化。

图1 腹部增强CT及盆腔CT表现

图2 阴道肿物活检病理及免疫组化结果

A.瘤细胞呈梭形(HE×100)(箭头所示)；B.瘤细胞呈束状、编织状排列，胞浆嗜酸，核呈长卵圆形或梭形(HE×200)(箭头所示)；C.CD34显示瘤细胞胞质和胞膜阳性(SP法×200)(箭头所示)；D.CD117显示瘤细胞胞质和胞膜阳性(SP法×200)(箭头所示)

2 讨 论

EGIST发病率极低，仅占GIST的5%～10%，目前国内有发生于肝脏、卵巢及子宫前壁的相关报道[7-9]，国外有发生于胰腺、膀胱、小网膜、下腔静脉、心包外的相关报道[10-14]。妇科生殖系统EGIST罕见，对于疾病认识不够加上缺乏典型特异性临床表现，容易误诊。此患者因阴道不规则流血就诊，缺乏特异性症状，临床及病理医生多考虑妇科常见疾病而致误诊。B超、CT、MRI等影像学检测对该病诊断帮助不大，最终确诊需病理检查，观察肿瘤细胞形态，进行免疫组化及分子遗传学检测。大多数EGIST由梭形细胞构成，形态较单一，表现为细长的细胞核，小的核仁和纤维状的胞浆，形态与平滑肌瘤类似。Akbulut等[15]研究表明在EGIST中 CD34表达阳性率达84%，CD117表达阳性率96%，大约5%组织形态学可疑的EGIST CD117呈阴性，推荐Dog-1(Discovered on GIST-1)进行诊断，必要时行分子检测C-KIT和PDGFRA基因突变。最近DOG-1被证明是最权威的诊断标记，特别是在C-KIT/CD117、PDGFRA阴性的病例中[16-17]。此患者间质瘤细胞呈梭形，与平滑肌瘤形态类似，术后病理及两家医院会诊均提示为平滑肌瘤，但均未行免疫组化及分子生物学检测，故误诊为平滑肌瘤。由此给予临床医师及病理医生警醒，应提高对EGIST的认识，除要考虑较常见的平滑肌瘤，也要警惕间质瘤的可能，需鉴别诊断。阴道平滑肌瘤常为单发软组织肿块，与周围结构分界清楚，不出现转移，免疫组化SMA、Desmin阳性，不表达CD34、CD117、DOG-1。

最新研究表明无论对于怀疑或已诊断为EGIST的病例行C-KIT基因突变检测尤为重要，不仅可帮助诊断，还可指导预后判断及预测其使用伊马替尼的有效性。研究表明约42%的EGIST患者存在C-KIT基因突变，且大多数发生在11外显子，少部分发生在9外显子，极少部分发生在13、17外显子[18]。Li等[19]多项研究表明突变发生于11外显子较发生于9外显子使用伊马替尼有效率高。

由于EGIST发病率低，目前尚未提出较明确的治疗方法，基本沿用GIST的治疗方案，以手术切除为主。肿块是否能完整切除是治疗关键，手术过程中尽量采取R0切除避免造成人为的肿瘤破裂。EGIST常侵犯周围组织，侵犯严重或累及重要的血管可行部分切除术。最新研究表明肿瘤的破裂可影响预后[20]。化疗及放疗有效率分别为10%、5%。费城染色体阳性的白血病患者有BCR-ABL融合基因的突变，而BCR-ABL融合基因是KIT家族成员，GIST患者中的KIT及PDGFRA基因也属于此家族成员，因此酪氨酸激酶受体是治疗GIST的靶点，主要有伊马替尼及舒尼替尼两种药物。伊马替尼是第一个用于临床治疗GIST的药物，已得到FDA的批准，而舒尼替尼被用于无法耐受伊马替尼的患者。最近发现新的酪氨酸酶抑制剂如：尼洛替尼、索拉非尼、舒尼替尼及达沙替尼，但具体疗效还不明确[21]。研究表明GIST对伊马替尼有效率达60%～70%，因此对于中、高危患者推荐使用伊马替尼，也可作为术前、术后的辅助治疗，同样对于转移性晚期患者可提高患者的5年生存率[21-22]。

综上，原发于阴道的EGIST的诊断必须依靠病理形态学观察、免疫组化及分子生物学检测，C-KIT基因突变检测还可指导预后判断及预测其使用伊马替尼的有效性。基于本例误诊病例报道，希望能引起临床和病理医师的重视，提高该类疾病早期诊断率，从而提高治愈率。

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