床旁超声在外伤性皮下异物急诊处理中的应用探析

张智玺

北京京煤集团总医院急诊科，北京 102300

外伤是身体或物体由于外界物体的打击、碰撞或化学物质的侵蚀等引起的外部损伤，损伤后容易引起皮肤肌肉淤血肿痛、出血等，对于损伤严重者将会引起内脏损伤或出血[1]。同时，外伤性患者常伴有异物，如牙签、鱼钩、玻璃、石块、金属等，进一步加剧疾病的发生、发展[2]。X线检查是外伤性皮下异物患者中常用的方法，虽然能实现异物的定位，但是该方法也存在一定的局限性，不能在患者手术过程中进行有效的监测，导致临床诊治后出现漏诊，再次手术的可能，并且X线存在一定的辐射性，多次重复检查容易增加患者二次伤害[3]。随着床旁超声具有分辨力高、探头频率不断改进，在外伤性皮下异物急诊及治疗中发挥了重要的作用。研究表明：将床旁超声用于手术室创伤性异物去除中效果理想，有助于降低手术中异物取出困难性，具有时效性，准确性等特点，但是该技术在该院急诊外伤处理中未得到进一步验证[4-5]。因此，以2015年3月—2017年8月急诊科门诊治疗的外伤性皮下异物急诊治疗患者70例，随机行床旁超声定位治疗35例，X线定位治疗35例，探讨床旁超声在外伤性皮下异物急诊处理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择急诊科门诊治疗的外伤后行X线检查明确皮下异物患者70例，男54例，女16例，年龄（14～85）岁，平均（56.5±4.64）岁。损伤类型：玻璃伤 32 例，车祸伤20例，坠落伤或撞击伤17例，枪弹伤1例。异物类型：铅弹1例、玻璃36例、牙签4例、金属5例、石头24例等。该课题在医院伦理委员会批准下进行，患者及家属同意治疗，同意急诊处理方案并签署门诊小手术同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①符合外伤性皮下异物临床诊断标准，且患者均需要进行急诊处理；②均符合X线、床旁超声检查适应证者；③能遵循医嘱完成相关检查者；排除标准：①不能反复行X线检查；②拒绝手术治疗；③合并妊娠期女性及伴有明显精神异常者；③病情危重需择期手术患者；④开放性损伤需入院治疗。

1.3 方法

入院后患者均先行X线检查发现异物，行床旁超声检查定位、引导治疗，之后让患者进行X线检查确认；与X线定位后治疗，再次行X线检查进行对比；比较X线与床旁超声提取异物的困难性、时效性及经济性情况，分析床旁超声在外伤性皮下异物急诊处理中的应用效果。①仪器与设备。中国迈瑞M5型超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率为7～12 MHz。②检查方法。来诊后了解患者病史、药物过敏史等，立即给予患者加压包扎伤口，安排患者进行X检查，加强患者心理护理干预，消除患者内心的负性情绪。检查时扫描外伤的位置，确定异物：①发现异物后再次确定血流情况并定位，进行取异物治疗并缝合伤口，治疗后让患者进行X线进行确认。②行床旁超声定位后引导下进行取异物，之后缝合伤口，让患者进行X线进行确认，有关操作严格遵循仪器操作说明书完成[6-8]。

1.4 观察指标

①提取异物的时间性，困难性。提取异物时间性为消毒开始到医生确认取完异物为止。患者检查完毕后分别从困难、一般、容易角度对提取异物困难性进行评估，困难为取异物时间＞30 min，一般为5～30 min，容易为5 min内。容易率=一般率+容易率。②时效性、准确性、经济性。观察70例外伤性皮下异物急诊处理的时效性、准确性、经济性。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料行 χ2检验，采用[n（%）]表示，计量资料行 t检验，采用表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者提取异物的困难性

35例患者采用床旁超声检查容易率为97.15%，高于X线检查的80.00%（P＜0.05），床旁超声定位后治疗二次损伤率为0，小于X线的11.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 入组患者提取异物的困难性[n（%）]

2.2 两种检查方法时间性及经济学比较

床旁超声定位后取物＞30 min为1例，与X线定位后＞30 min 7例完成率差异有统计学意义 （P＜0.05）；床旁超声方法检查0～5 min完成率，高于X线（P＜0.05）；床旁超声方法检查 5～30 min 完成率，低于X 线（P＜0.05）。 床旁超声检查价格（92.31±5.77）元，小于 X 线检查（150±25.51）元（P＜0.05）。 见表 2。

表2 入组患者提取异物的时间性[n（%）]

2.3 典型病例

患者，男，25例，自诉3周前被地上半截挫断的竹牙签刺伤，长度为3.0 cm，手术过程中未见异常。经床旁超声探头从脚面第二脚趾进行检查，在距离皮下2.2 cm部位肌层组织内、宽度为0.3 cm、长度为3.2 cm的斜行声像，不侧为尖状，另一侧为平行断端庄，经体表定位后超声引导下进行手术治疗，手术过程中顺利完成竹签的取出，见图1。

3 讨论

图1 典型病例床旁超声检查结果

X线是外伤性皮下异物急诊处理中常用的方法，虽然能帮助患者快速确诊，但是检查定位监测存在相当的局限性，由于异物组织密度与正常组织密度相对较小时导致检查误诊率、漏诊率较高，难以达到预期的急诊处理效果[9]。同时，X线检查可能与摆放体位有关，使得患者需要选择其他方法进行配合诊断；对于医疗资源匮乏的基层医院，X线机器价格昂贵，相对匮乏。普通的床旁超声机器价格便宜且实用，不仅仅可以对外伤后的异物具有较高的诊断，同时可以对外伤处骨皮质是否连续来判断骨折。

近年来，床旁超声在外伤性皮下异物急诊中得到应用，且效果理想。该研究中，随机选取35例患者采用床旁超声检查容易率为97.15%，高于X线检查的80.00%（P＜0.05），床旁超声定位后治疗二次损伤率为0，小于 X 线的11.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其在0～5 min中快速将异物取出，且定位准确。一例超声引导下取异物＞30 min是由于异物损伤动脉及肌腱，在压迫止血结扎小动脉后将异物取出。而经X线定位后取异物＞30 min的有7例，其中4例是由于复查X线后仍存在异物，随后拆线后从新进行取异物缝合。由此看出：将床旁超声用于外伤性皮下异物急诊中效果理想，检查相对容易，能为临床治疗提供依据和参考。床旁超声是临床上常用的检查方法，具有方便、快捷、准确及无创等特点，检查过程与急诊抢救不会产生冲突，能直接指导治疗、评估效果，成为外伤性异物急诊处理的重要方法[10]。同时，利用床旁超声能避免盲目异物的提取，并且该检查方法创伤小相对较小，患者并不需要空腹检查，能获得较高的检查时效性，同时无放射污染。对于医疗设备相对匮乏的农村及基层医院，小小的床旁超声应用于小的外伤患者，可以大大缩短治疗时间；可以提高诊断率及误诊率；可以方便及服务于基层老百姓。该研究中，床旁超声定位后取物＞30 min为1例，与X线定位后＞30 min 4例完成率差异有统计学意义（P＜0.05）；床旁超声方法检查 0～5 min 完成率，高于 X 线（P＜0.05）；床旁超声方法检查 5～30 min 完成率，低于 X 线（P＜0.05）床旁超声检查价格（92.31±5.77）元，小于 X线检查（150±25.51）元（P＜0.05）。由此看出：将床旁超声用于外伤性皮下异物急诊中能获得较高的时效性，及准确性；并且价格相对廉价，适合基层医院推广应用，尤其适用于基层医疗机构，服务大众老百姓。为了提高外伤性皮下异物急诊效果，治疗过程中先指导患者进行急诊床旁超声检查，对于检查效果不佳者，则需要配合X线检查，发挥不同检查方法优势。

综上所述，将床旁超声用于外伤性皮下异物急诊处理中能降低异物取出困难性，大大缩短医务工作者时间，提高外伤异物的准确性定位，避免二次手术，同时经济实惠值得推广应用。