急性脉络膜前动脉区脑梗死临床分析

张海林，张树泉

泰安市中医医院脑病科，山东泰安 271000

脉络膜前动脉 (anterior choroidal artery,AchA)行程长、管径细，一旦闭塞，容易发生脑梗死，尤其供应内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧支循环，内囊后肢及侧脑室旁梗死较为常见，近年来，随着MRI的广泛应用，急性脉络膜前动脉区脑梗死的确诊率较前明显增加。该研究收集了2015年6月—2017年3月120例经影像学确诊的AchA区新发脑梗死患者，对其病因、危险因素、临床特点进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

所有病例均来自泰安市中医医院脑病内科收住的急性脉络膜前动脉区脑梗死患者。急性脉络膜前动脉区脑梗死诊断标准参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2014版》[1]的急性缺血性脑卒中诊断标准制定：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。③症状和体征持续6 h以上。④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。⑤颅脑影像学 （CT或MRI）证实在AChA支配的内囊后肢和（或）侧脑室旁病灶，且为该次发病责任病灶。

表1 两组脉络膜前动脉区脑梗死患者一般资料比较[n（%）]

1.2 进展性脑梗死诊断标准

参照欧洲进展性卒中研究专家组（European Progressing Stroke Study Group）推出的定义制定[2]：①起病6 h后，病情仍在进行性加重；②第3天神经系统症状和基线评分相比，SSS评分中意识水平、上肢、下肢或者眼球运动下降≥2分，语言能力下降≥3分；③头颅CT复查排除梗死后出血、其它新的梗死，或因严重的感染、高热、心功能不全所致的病情进展者。根据患者病情进展情况，将所有患者分为两组：进展性脑卒中组和非进展性脑卒中组。

1.3 一般资料

120例患者中进展性脑卒中54例（45%），其中男37 例，女 17 例，发病年龄（58.3±8.4）岁；非进展性脑卒中66例（55%），其中男39例，女27例，发病年龄（54.1±9.2）岁。一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。该次研究经该院伦理委员会批准并全程跟进，所有患者对该次研究知情并签署同意书。

1.4 治疗方法

所有患者入院后均常规给予清除自由基、抗血小板聚集、降脂稳定斑块，并视合并症予以降压、降糖等治疗。

1.5 观察指标

观察患者颈动脉斑块检出率、血管狭窄情况、血清铁蛋白水平以及神经功能缺损程度（NIHSS评分）。神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分进行评价，分数越低证明患者神经功能损伤越少。

1.6 统计方法

2 结果

两组患者高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、吸烟、饮酒比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1；进展性脑卒中患者颈动脉斑块检出率明显高于非进展性脑卒中组（P＜0.05），但两组血管狭窄率差异无统计学意义（P＞0.05）；进展性脑卒中组患者血清铁蛋白（SF）水平明显高于非进展性脑卒中组（P＜0.05）见表2；两组入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但出院时进展性脑卒中组NIHSS评分显著高于非进展脑梗死组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组脉络膜前动脉区脑梗死患者颈动脉状态比较[n（%）]

表3 血清SF水平及预后比较

表3 血清SF水平及预后比较

组别 入院血清SF（ng/mL)?出院时NIHSS评分（分）进展组（n=54）非进展组（n=66）入院时NIHSS评分（分）t值 P值419.62±67.51 386.52±62.07 2.793 0.006 5.45±2.13 5.56±2.07 0.285 0.775 2.36±0.93 4.57±1.18 9.835 0.000

3 讨论

脉络膜前动脉(AChA)区梗死典型症状包括偏瘫、偏身感觉障碍及同向性偏盲，其中以偏瘫最为常见，致残率较高。AChA自颈内动脉后侧发出，沿视束向后外侧走行，发出分支供应内囊后肢、丘脑、部分中脑、外侧膝状体、颞叶内侧等部位[3]。由于AchA行程长，管径细，缺乏侧支循环，一旦闭塞发生梗死，病情极易进展，该研究结果显示有45%患者病情发生进展。

目前关于AchA区脑梗死发病及进展机制尚不清楚。有学者认为小血管病变是AchA供血区梗死的主要原因，高血压及糖尿病是小血管病变的常见危险因素[4-5]。该研究显示AchA供血区梗死患者高血压（50%~60%）、高血脂（40%~47%）及糖尿病 （54%~60%）的患病率明显偏高，而房颤（3%~4%）发生率较低，因此，认为小动脉闭塞可能是AchA区脑梗死的发病原因之一。虽然该研究结果显示AchA区脑梗死患者颈动脉狭窄率（11%~12%）较低，但颈动脉粥样斑块检出率却高达60%，同时患者多合并高血压、高血脂、高血糖、吸烟等动脉粥样硬化的危险因素，认为动脉粥样硬化亦参与了其发生、发展过程[6-8]。

Fe2+介导的自由基损伤在急性脑梗死的发生中起重要作用。Dávalos等[9]研究了100例发病24 h内的急性脑梗死患者,发现进展性卒中（PS）患者血清铁蛋白浓度及脑脊液铁蛋白浓度均明显高于非PS患者,提示早期血清铁蛋白升高与脑梗死进展明显相关,血浆中铁蛋白和谷氨酸浓度呈正相关（r=0.81，P＜0.001）和 CSF（r=0.64，P＜0.001）。 血浆中血浆铁蛋白浓度＞275 ng/mL。该研究结果中进展型卒中患者血清铁蛋白水平为（419.62±67.51）ng/mL明显较非进展型的（386.52±62.07）ng/mL 高(r=2.793，P=0.006)。 表明缺血导致的过度氧化应激反应是AchA区脑梗死进展的机制之一[10]。

该研究也存在一定的局限性。首先，该研究的样本量偏小，随访时间短。其次我们没有对患者发病前后的治疗用药进行分析。今后我们将进行更加深入的大规模的研究，并对病因分型进行研究，从而为临床提供更有力的依据，更好地预防该类型卒中进展、复发。