无痛支气管镜在呼吸疾病中的应用价值

贾晓琴，张健旺，牛凌慧

支气管镜操作技术是呼吸科临床工作中常用的技术手段，是呼吸疑难、复杂疾病诊治的重要方法[1]。该检查是一种侵入性操作，临床上通常要使用利多卡因局部麻醉的方法来减少插入支气管镜带来的刺激感。局部麻醉产生的效果较为局限，且患者一般处于清醒状态，术中常出现较多不良反应[2]。当支气管镜探入声门或声门下面气管时，患者容易憋气、咳嗽，甚至可能发生窒息、严重心律失常及心搏骤停等；有部分女性、肥胖、鼻腔狭窄患者经鼻困难，经口产生严重的恶心、呕吐反射，导致患者严重的恐惧感。故目前支气管镜检查尚不能被大多数需要检查的患者接受，或患者不愿再行第二次气管镜检查；还有部分患者因剧烈咳嗽、听力异常、智力障碍、严重高血压、冠心病、心律失常等,常不能耐受检查,从而失去获得确诊的机会[3]。近年来，随着麻醉新技术的发展, 速效、 安全、副作用小的新型麻醉剂的出现,可在全麻下、安全无痛苦的状态下完成支气管镜检查。我院呼吸科作为长治地区首家医院，于2015年1月在麻醉科的配合下积极开展了无痛电子气管镜检查，为探讨无痛电子支气管镜检查在呼吸疾病中的应用价值，现报告分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料 2015年1月-2017年8月在山西省潞安集团总医院呼吸科施行无痛电子支气管镜检查的患者36例,其中男27例,女9例；年龄28～80岁，平均57.7岁；将同期行普通电子支气管镜检查的患者36例作为对照,年龄25～82岁,男26例，女10例，平均59.1岁。

1.2方法 术前准备(1)嘱患者术前禁食、水6～8h；(2)术前行胸部CT、血常规、凝血系列、输血系列、肺功能、心电图检查,备好急救药品(麻黄碱、氨茶碱、沙丁胺醇、阿托品、利多卡因、地塞米松等)，常规评价心肺功能,排除支气管镜检查及全身麻醉禁忌症；(3)签署知情同意书、记录患者信息,如一般资料、生命体征、从操作开始气管镜进入声门的时间、支气管镜检查术中、术后反应、气管镜麻醉记录表；(4)仰卧位，摘下义齿,接多功能参数监护仪监测血压、心率、呼吸、氧饱和度；无痛气管镜组患者开放静脉,麻醉诱导：依次缓慢静注(根据ASA分级)丙泊酚 1.0～2.0mg/kg输注速度20～40mg/10s；舒芬太尼0.1～0.2μg/kg(2分钟滴完),待患者入睡、睫毛反射消失后, 静注维库溴铵0.1mg/kg，面罩辅助呼吸；肌肉松弛后轻柔插入喉罩,妥善固定后由喉罩直通口行支气管镜检查,侧孔行机械通气保证生命特征平稳,术中根据需要追加丙泊酚4～6mg/kg/h。 检查完毕待患者自主呼吸良好、呼之清醒即拔出喉罩,充分吸引口腔分泌物后送观察室,继续监测生命体征。两组患者均由熟练掌握支气管镜检查技术的呼吸科主治医师以上人员操作。常规支气管镜组术前用药:术前半小时给予2%利多卡因5mL雾化吸入，之后给予2%利多卡因5mL经鼻分5次喷入，每次1mL，鼻导管持续吸氧3L/min。术中操作:两组患者术中均予以声门、气管及双侧支气管分别喷入 2%利多卡因3～5mL,常规支气管镜组经鼻腔入镜,经鼻腔进入困难者放牙垫经口进入，无痛电子支气管镜组经喉罩口入镜,对可见范围进行检查。

1.3观察指标 监测并记录两组患者从操作开始到支气管镜进入声门的时间，监测并记录支气管镜检查术前及术中(气管镜过声门时)的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度,术中观察患者呛咳、出血及躁动等反应，术后询问患者有无咳嗽、呼吸困难、头晕、乏力、恶心等不适及不良记忆。

2结 果

2.1无痛组和常规组患者进入声门的时间比较 无痛组患者从操作到进入声门时间与常规组进入声门的时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，无痛组时间显著缩短。(见表1)

表1 两组患者从操作开始到进入声门的时间比较(±s)

2.2两组患者术前、术中生命体征的比较 无痛组患者术中(进声门后)呼吸、心率、血压较术前下降明显(P<0.01)；氧饱和度术前、术中无明显变化(P>0.05)。常规组术中呼吸、心率、血压较术前均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；氧饱和度较术前下降明显(P<0.01)；但常规组呼吸、心率、收缩压、舒张压及氧饱和度波动均明显大于无痛组，差异有统计学意义(P<0.01)。 (见表2)

表 2 两组患者术前、术中生命体征变化(±s)

无痛组患者术中(进声门后)呼吸、心率、血压较术前下降明显(P=0.000<0.01)，氧饱和度术前、术中无明显变化(★P=0.718>0.05)；常规组术中呼吸、心率、血压较术前均明显升高(P=0.000<0.01)；氧饱和度较术前下降明显(P=0.000<0.01)；常规组各项指标波动均明显大于无痛组(▲P=0.000<0.01)

2.3术中、术后不良反应 无痛组大多患者停止支气管镜操作后 15分钟内恢复清醒,几乎全部患者对术中操作无不良记忆，只有1例患者诉进入声门时感到憋气，恐惧，不愿再行支气管镜检查，有2例出现呛咳明显，有3例躁动，与麻醉药物剂量有关；4例患者有咽痛，3例出现头晕，1例感觉轻度恶心，为麻醉药物不良反应。 常规组患者均有不同程度的不耐受,如剧烈咳嗽、呼吸困难、烦躁等；无痛组耐受性明显高于普通组,常规组术中呛咳、躁动、术后不良记忆发生率明显高于无痛组，差异有统计学意义 (P<0.01)，常规组咽痛、头晕、恶心发生率与无痛组无显著差异(P>0.05)。(见表3)

表3 两组患者术中、术后不良反应比较(n)

3讨 论

支气管镜检查是呼吸内科非常重要的诊疗手段，多年来广泛应用于呼吸疾病的诊治领域[4]。但是，由于它是一种“侵入性”的诊疗手段，在实施过程中会对气道产生强烈的机械刺激，传统支气管镜检查术前采用局部喷入利多卡因达到麻醉鼻咽部粘膜的效果,表面麻醉浅表达不到从深部抑制咽喉及气管反射的效果，故经常可导致严重的憋气、强烈失控的咳嗽，患者烦躁不安，难以忍受，从而不愿意接受检查，导致检查中断，耽误了疾病的诊断与治疗，更严重的情况会导致原有心、脑血管疾病的发生[5，6]。所以，支气管镜操作的重要条件是高效安全无痛苦的麻醉技术。经过麻醉技术的发展及多学科的合作,无痛支气管镜的应用逐渐受到欢迎。高鹏等[3]报道有11.6% 患者尽管进行了充分局部麻醉,常规支气管镜检查时仍然不能耐受或者检查未达到目的,而这些方面无痛支气管镜弥补其不足。

局部麻醉是目前气管镜检查前常用的麻醉方式，局部麻醉的缺点是：由于麻醉浅表，不能消除深部的咽喉反射、气管反射，插入气管镜时产生的机械摩擦以及管腔变窄都会导致患者出现严重憋气、强烈咳嗽，影响操作者继续进行操作，严重时导致气管痉挛、缺氧窒息，发生恶性心律失常甚至心跳骤停。患者在清醒状态下接受检查，精神高度紧张，操作后恐惧感及不良记忆持续时间较久，严重时危及生命[7，8]。局部麻醉优点：便于操作，节省医师资源，单纯呼吸科医师即可完成，且一般不会出现对呼吸的影响，患者气道易管理。本实验我们新开展全麻下喉罩通气无痛气管镜检查，麻醉药物选用舒芬太尼和丙泊酚，静脉注射给药；通气方式采用喉罩，患者在全麻下无痛苦地进行，操作后有恐惧感及不良记忆的患者极其少见。此次实验研究中我们可以看出表3中无痛组中患者烦躁不安、呛咳以及术后不良记忆发生率均明显低于局部麻醉常规组，两组比较有明显的统计学差异；且无痛组(表2)术中心率、血压、吸、氧饱和度的波动幅度较常规局部麻醉组明显减小，两组比较有统计学意义。无痛气管镜检查患者不良记忆的发生率很少，鉴于舒适度考虑，患者更倾向于选择无痛气管镜检查[12]。对于再次行气管镜检查愿意配合[9-12]，临床很少有患者愿意接受第二次传统气管镜检查[11]，这也为临床部分患者需重复检查或重复治疗带来了优势。

目前无痛支气管镜检查麻醉方法常是以复合阿片类药静脉麻醉为主，这类药物在操作过程中容易出现呼吸抑制、低血压，容易导致严重的循环和呼吸并发症，导致氧饱和度和血压不能维持，给予普通面罩给氧，不能避免喉及气管痉挛、迷走神经反射导致恶性心律失常的发生。我们在无痛气管镜操作中给予置入喉罩的通气方式，畅通气道，不改变气管内径，不影响操作通路，可持续保证氧供，容易控制呼吸，减少了上述不良反应及并发症的发生，使支气管镜操作更加安全，也提高了出现并发症时抢救成功的可能性。是目前支气管镜检查中较为安全、舒适的麻醉方法[13]。本研究从表1中可以看出使用喉罩明显缩短了气管镜进入声门时间。这与苗劲柏等[14]报道一致。通过喉罩进行支气管镜检查，具有明显优势[15，16]。

丙泊酚适用于时间较短的小手术，操作完后患者意识恢复快，术后胃肠道反应发生率低，多应用在全身麻醉的诱导与维持中[12]，在手术过程中，由于麻醉药物剂量、患者年龄及基础疾病等影响，可能会导致不同程度的低血压，从表2可以看出无痛组呼吸、心率、血压均较术前降低，差异有统计学意义，但生命体征波动幅度远小于局麻组，所以我们在实验过程中严谨操作，注意掌控麻醉药物丙泊酚的输注速度：麻醉诱导20～40mg/10s；麻醉维持4～6mg/kg/h，没有一例出现严重的低血压。文章中表2可看出无痛组和局麻对照组两组中生命体征的波动情况，局麻组波动幅度明显高于无痛组。本实验中使用了镇痛效果较好的舒芬太尼，舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，其镇痛效果是芬太尼的好几倍，而且能保证足够的心肌供氧，具有良好的血液动力学稳定性。而喉罩的应用及无创辅助通气保障,是顺利而安全支气管镜检查的关键[14]。表2显示无痛组患者的氧饱和度术中无明显下降。所以有作者将无痛支气管镜应用于重症患者及中央气道的危险介入操作[17，18],同样获得成功。

无痛电子支气管镜检查较普通电子支气管镜检查具有明显的舒适性改善[19，20]，与传统局部麻醉下行支气管镜检查相比，无痛支气管镜检查更安全，减少了患者因恐惧、憋气、剧烈咳嗽等问题导致的病情延误情况发生，增加了患者的可耐受性，拓宽了支气管镜检查的范围，值得在临床工作中推广。