颅内动脉瘤夹闭术后脑脊液乳酸浓度与预后的相关性

周 敏，梁日初，廖勇仕，崔晟华，段永红

颅内动脉瘤(Intracranialaneurysm)是临床上非常常见的脑血管疾病，动脉瘤一旦破裂后，导致蛛网膜下腔、脑室积血，脑动脉血管经血液刺激，容易出现脑血管痉挛、脑积水等并发症，甚至导致脑梗死发生，致残、致死率非常高[1-3]。研究表明：颅内缺血缺氧时，脑脊液乳酸浓度(CerebrospinalFluidLactate，CSFL)明显升高，因此可能是动脉瘤夹闭术后可靠的评估指标。本临床试验通过检测颅内动脉瘤夹闭术后CSFL浓度以及同时采取的血乳酸浓度，分析CSFL浓度与动脉瘤患者术后并发症发生率、预后的关系，为早期评估动脉瘤患者的预后提供参考依据。

1资料与方法

1.1病例资料 本临床实验一共收集了南华大学附属第二医院神经外科2012年10月至2014年10月，经开颅动脉瘤夹闭手术治疗动脉瘤患者共68例完整病例资料。其中男性38例，女性30例，平均年龄(55.78±8.34)岁；动脉瘤类型：颈内-后交通动脉瘤30例，脉络膜前动脉瘤1例，前交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤14例，大脑后P1段动脉瘤1例。其中未破裂动脉瘤7例。排除标准:(1)排除介入治疗的颅内动脉瘤患者；(2)排除有合并其他器官严重功能不全者，如尿毒症、严重冠心病、肝硬化等严重疾病的动脉瘤患者。

1.2 实验主要使用仪器 为丹麦雷度ABL800自动血气分析仪。

1.3实验方法

1.3.1分组方法收治自发性蛛网膜下腔出血患者后，并进行CT检查以及CTA检查或DSA检查，明确

动脉瘤诊断，纳入实验。根据LeenWG[4]等测定的正常人CSFL浓度参考区间1.3～2.6mmol/L，按术后第1、3天平均值分为四组：A组：<2.6mmol/L；B组：2.6～3.0mmol/L；C组：3.1～3.5mmol/L；D组：>3.5mmol/L。

1.3.2标本收集 所有颅内动脉瘤患者采取动脉瘤夹闭术，待麻醉成功后，术前置入腰大池引流管或侧脑室引流管，取脑脊液标本5mL，同时经动脉血压置管取动脉血5mL，立即检测CSFL浓度和血乳酸浓度。术后24小时留取脑脊液标本进行CSFL检测，同时检测血乳酸浓度。

1.3.3术后治疗 术后常规入ICU病房监护，呼吸机辅助呼吸，经腰大池置管或侧脑室引流管释放蛛网膜下腔出血；拔管后，常规行腰椎穿刺术释放血性脑脊液至清亮。

1.3.4术后相关并发症 术后住院期间动态复查头颅CT及CTA，观察无脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症。

1.3.5随访及统计学处理 术后随访6月，记录GOS评分。所有数据均采用SPSS18.0统计软件进行分析,计量资料用(x±s)表示,两组间对比分析采用t检验，CSFL浓度与GOS评分之间作Pearson相关分析，组间四格表数据采用χ2检验，检验标准P<0.05。

2结 果

患者各组间年龄、性别、动脉瘤部位、腰穿时间、留管时间比较无明显统计学意义；CSFL浓度、血LA与GOS评分之间的关系见表1：

表1 CSFL浓度(mmol/L)与LA(mmol/L)、GOS评分的关系以及并发症发生情况

通过将CSFL和血乳酸浓度作Pearson相关分析，其分析结果：相关系数r=0.529，双侧检验P=0.000<0.001，两者之间相关性有统计学意义。

从表1所示，B组与A组之间的GOS评分比较，两组之间的GOS评分无明显差异(P=0.24>0.05)；而C组与A组之间的GOS评分比较，两组之间可见明显差异(P=0.032<0.05)，可见，当CSFL浓度>3.0mmol/L时，动脉瘤患者的预后变差；C组与D组之间的GOS评分比较，两组之间有明显统计学差异(P=0.000<0.001)。

从表1所示，各分组脑积水、脑梗死的发生率来看，A、B两组比较χ2=0.319，P=0.540>0.05，BC两组比较χ2=0.476，P=0.593>0.05，D组脑积水发生率较C组之间有明显差异(P=0.015<0.05)，D组较A、B、C三组分别进行比较P<0.05；A、B、C三组间无明显统计学差异；C、D两组脑梗死发生率比较χ2=0.013，P=1.000>0.05，而C组较B两组之间有明显差异(P=0.005<0.05)，A、B两组之间比较χ2=2.030，P=0.213>0.05，D组与A、B两组之间分别进行比较P值均小于0.05。

3讨 论

颅内动脉瘤夹闭术后，蛛网膜下腔、脑室积血以及血液的降解产物如氧化血红蛋白，持续刺激颅脑血管，导致脑血管痉挛，进而引起脑血管狭窄，引起相应部位脑组织缺血缺氧，从而导致脑细胞糖代谢紊乱和5-羟色胺等多种内源性神经递质异常释放, 脑损伤进行性加重, 导致脑细胞内葡萄糖三羧酸循环紊乱, 而乳酸向周围组织扩散，导致CSFL浓度升高[5-7]。

本研究资料统计结果显示，血乳酸浓度与CSFL浓度存在相关性，但并不随CSFL浓度升高而出现明显变化，可能由于血脑屏障等原因，脑组织缺血缺氧短时间内乳酸难以扩散入血。临床上血乳酸浓度使用参考值正常范围为0.5～1.6mmol/L，而即使D组的血乳酸浓度也处于正常范围内，在临床上难以呈现出颅内缺血缺氧情况，而且血乳酸浓度与休克、肺部感染等机体缺血缺氧疾病均有关，一旦发生器官组织出现缺血缺氧后，血乳酸浓度都可能出现升高，从而影响评估。因此在临床工作中，血乳酸浓度并不适合于对评估脑组织缺血缺氧情况，颅内出现缺血缺氧时，只有CSFL浓度才会出现明显异常，具有敏感性高的特点。

颅内动脉瘤夹闭术后，蛛网膜下腔积血仍较多，容易呈现脑血管痉挛，甚至脑梗死，同时脑积水在术后也较常见。在本临床研究数据中：脑梗死(22/68)例(16例为局灶性脑梗死)，脑积水(13/68)例(5例术前存在脑积水)，从表2各组脑梗死、脑积水的发生情况来看，C、D两组脑梗死发生例数与A、B两组比较，有明显统计学差异(P=0.005<0.05)，C组与D组间的脑梗发生例数无明显差异(P=1.000>0.005)，D组脑积水发生例数与A、B、C组之间比较，有明显统计学差异(P=0.015<0.05)，A、B、C三组间无明显统计学差异(P>0.005)；由此可见，CSFL浓度在脑血管痉挛或脑梗死[8]、或出现急性脑积水后升高，CSFL浓度升高可提示颅内可能出现脑血管痉挛或脑梗死等变化。

在本临床实验资料中，将CSFL浓度和GOS评分作Pearson相关性分析结果提示：相关系数为r=-0.794(P<0.001)，提示CSFL浓度与GOS预后评分呈负相关，CSFL浓度越高，而动脉瘤患者预后越差。B组与A组GOS评分之间比较无明显差异，可见并不是CSFL浓度升高，预后就一定变差，而是当CSFL浓度升高到一定程度时，预后较差，而C组(3.1～3.5mmol/L)与A组比较，预后变差(P<0.05)，并发症发生率高，提示当脑缺血缺氧到一定程度时，预后变差。因此，在动脉瘤夹闭术后对进行CSFL浓度进行检测[9]，并采取相关措施，尽早对颅内动脉瘤夹闭术后可能出现的并发症进行预处理，可能对改善颅内动脉瘤患者预后有一定作用。