脑梗死后动脉偏侧优势与灌注改变对比研究

张云 赵建丽 张光坤 赵曼 徐敏 周建国

大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）严重狭窄或闭塞为脑梗死的常见病因，具有较高的致死致残率[1]。目前评估侧支循环的金标准是脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA），因其有创、费时、成本较高等原因，临床较难广泛应用[2]。本文比较分析磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）与动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）两种无创性检查在单侧MCA M1段严重狭窄或闭塞患者侧支循环建立状态显示的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院脑病科2016年1月—2018年1月收治入院的单侧MCA M1段严重狭窄或闭塞患者30例作为研究对象。其中，男18例，女12例，年龄41～80岁，平均（54.9±7.8）岁。入院主要临床症状表现包括：头晕头痛、肢体无力、活动不利、失语等。入组标准：（1）颅内血管MRA提示单侧MCA M1段严重狭窄或闭塞（狭窄率＞70%）；（2）入院1周内完成磁共振检查；（3）急性脑梗死患者于MRI检查前未行溶栓治疗。本次研究经过我院伦理委员会批准，并取得患者及家属的知情同意。

1.2 仪器与方法

采用美国GE Discovery 750 3.0T超导型全身磁共振扫描仪，头颅8通道相控线圈。常规序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOF MRA，3D-PC ASL。

1.3 数据后处理与分析

颅内血管成像使用3D-TOF MRA，将MCA M1段严重狭窄或闭塞侧ACA、PCA与对侧比较，将同侧ACA或PCA较对侧超出1个节段以上定义为偏侧优势阳性。3D-PC ASL原始图像经GE AW4.6工作站Functool软件后处理得出全脑（cerebral blood flow，CBF）伪彩图，将脑皮质表面及皮质下区域匍匐走行、条状高灌注信号，定义为动脉内移行伪影（arterial transit artifact，ATA）阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组单侧MCA M1段严重狭窄或闭塞患者30例，左侧17例，右侧13例。MRA提示偏侧优势患者14例，其中同侧大脑中动脉供血区ATA阳性13例（92.86%）；对照组患者16例，ATA阳性5例（31.25%）。偏侧优势组同侧大脑中动脉（MCA）供血区CBF值高于对照组。见表1，图1。

3 讨论

3.1 脑侧支循环机制

脑动脉血管发生严重狭窄或闭塞后，颅内动脉随即开放一、二级侧支循环以满足其血氧需求，其中一级侧支循环是指通过颅底Willis环的前后交通动脉；二级侧支循环通过眼动脉、软脑膜侧支代偿缺血区的血液供应[3]。由于MCA位于Willis环外，因此MCA发生严重狭窄或闭塞时，无法通过一级侧支循环及二级侧支循环的眼动脉建立侧支，因此联系两个脑动脉间的软脑膜动脉（leptom eningealanastomoses，LMA）便成为MCA闭塞后主要的侧支代偿途径[4-5]，既往研究发现具有良好侧支循环的最终梗死体积明显小于代偿不良组[6]。Marks等亦认为侧支代偿良好的患者，其NIHSS评分、梗死范围及溶栓后再灌注状况均明显优于侧支循环不良者[7]。同时其也与治疗方案的选择、病情预后相关，客观、完整地评估侧支循环代偿状况成为缺血性脑血管病患者个体化、精准化治疗的前提[8-9]。

表1 偏侧优势组与对照组同侧大脑中动脉供血区CBF值比较（±s）

表1 偏侧优势组与对照组同侧大脑中动脉供血区CBF值比较（±s）

图1 77岁男性患者反复头晕

3.2 MRA及ASL在一侧MCA严重狭窄或闭塞后侧支循环显示方面的应用价值

大脑动脉偏侧优势是指一侧MCA严重狭窄或闭塞后，其同侧ACA或PCA血流量较对侧血流延伸的现象，MRA提示同侧ACA或PCA较对侧增粗、延长。既往研究认为一侧MCA M1段闭塞后，同侧PCA偏侧优势的出现提示PCA与MCA间软脑膜侧支循环血管的建立，并与良好的临床预后相关[10]。ASL利用反转脉冲标记成像平面上游动脉血中的水质子，将标记图像与未标记图像相减影后得到CBF图像[11]，当血质子经过较为冗长的侧支血管到达缺血区域以后，由于T1时间短，标记质子停留在较大血管与微血管之间，CBF伪彩图显示高灌注，即ATA。既往研究亦表明CBF伪彩图提示梗死核心区周围条状高灌注信号非常之敏感，提示侧支循环建立[12]。本组研究发现偏侧优势组提示ATA发生率高于对照组，同侧大脑中动脉供血区CBF值亦高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，脑血管病侧支循环建立已成为多模态神经影像评估的重要研究内容，MRA偏侧优势及CBF伪彩图的ATA显示均能够较为客观反映单侧MCA严重狭窄或闭塞患者的软脑膜侧支代偿建立，MRA偏侧优势对于侧支代偿的间接显示亦具有较高的特异性，MRA对于磁共振设备条件要求不高，更易于临床推广应用，这对于了解患者缺血现状、预后及发生梗死后个体化、精准化的治疗方案选择具有重要价值。