超声引导下关节腔注射联合关节囊扩张治疗冻结肩

郭璇妍，卢 漫，贺凡丁，吴艳艳，陈 凯，王 磊，谭 丽，全杰荣，陈 琴(.四川省人民医院超声科，四川 成都 60072；2.四川省肿瘤医院超声医学中心，四川 成都 6004)

原发性冻结肩又称粘连性关节囊炎，是引起肩关节疼痛及活动受限的常见疾病，好发于50～60岁人群[1-2]，病理学上主要表现为关节囊滑膜炎症、纤维化和关节囊增厚、粘连和挛缩[3]。该病具有自限性，症状一般持续1～2年，但仍有约10%患者肩关节活动范围不能完全恢复[4-5]。既往研究[6-7]采用超声引导下关节腔内注射类固醇激素联合液压扩张疗法治疗冻结肩，但国内外关于是否应联合使用液压扩张关节囊仍存在争议。本研究比较超声引导下关节腔注射联合关节囊扩张与单纯关节腔注射这2种治疗方案对冻结肩的疗效，旨在为临床治疗冻结肩提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年3月—2017年6月四川省人民医院临床诊断为冻结肩的100例患者，随机分为试验组和对照组，每组各50例。纳入标准：①慢性起病，肩部呈持续性钝痛，夜间疼痛加重；②肩关节被动前屈、外展或外旋动作至少2组活动受限范围大于30°[8]。排除标准：①X线、超声或MR检查提示肩关节骨折、脱位、肩袖撕裂或钙化性肌腱炎；②肩关节外伤、手术病史；③患有类风湿关节炎、肿瘤、结核或糖尿病；④严重出、凝血功能障碍或心理疾病。对试验组行超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张治疗，对对照组行超声引导下肩关节腔注射治疗，所有患者对分组及治疗方法均不知情。本研究通过四川省人民医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。超声实时引导下经后方入路以22G穿刺针穿刺肩关节腔，使穿刺针从后外侧向前内侧进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙(图1A)。穿刺成功后，试验组先推注3 ml类固醇混合液(1 ml复方倍他米松注射液、1 ml 2%盐酸利多卡因和1 ml生理盐水)，然后缓慢推注20 ml生理盐水扩张关节囊(图1B)，直至注射器难以推动或患者诉疼痛难以忍受；对照组仅注入3 ml类固醇混合液。治疗结束后，嘱患者进行肩关节功能锻炼，如爬墙法、划圈法、摸耳法等。本研究中所有介入治疗操作均由同1名具有3年以上肌骨超声介入治疗经验的医师完成。对所有患者进行连续治疗3次，每2周1次。

1.3 疗效评估 由另1名医师以盲法分别于治疗前、治疗结束(连续3次注射完成)后6周和12周进行疗效评估，评估内容主要包括患者肩关节疼痛和主动活动范围(active range of motion， AROM)。对疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS；0～10分)；AROM(0～40分)按以下标准评分：前屈及外展0～30°为0分，31°～60°为2分，61°～90°为4分，91°～120°为6分，121°～150°为8分，151°～180°为10分；内旋，手背可达大腿外侧为0分，手背可达臀部为2分，手背可达腰骶部为4分，手背可达腰部(L3水平)为6分，手背可达T12椎体水平为8分，手背可达肩胛下角水平(T7水平)为10分；外旋，手置于头后肘部保持向前为2分，手置于头后肘部保持向后为4分，手置于头顶肘部保持向前为6分，手置于头顶肘部保持向后为8分，手置于头顶再充分向上伸直上肢为10分；总分为上述4项分数之和。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以单因素方差分析比较每组治疗前、治疗后6周及12周VAS和AROM评分的差异，两两比较采用LSD法。2组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料(性别)比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组中42例完成治疗，其中2例失访；对照组中45例完成治疗，其中3例失访。最终试验组共纳入40例患者，男19例，女21例，年龄45～70岁，平均(53.7±6.2)岁，病程(5.58±0.29)个月；对照组共纳入42例，男20例，女22例，年龄48～71岁，平均(54.1±5.9)岁，病程(5.14±0.25)个月。2组间年龄(t=0.15，P=0.88)、性别(χ2=3.16，P=0.08)、病程(t=1.16，P=0.25)、治疗前VAS(t=0.25，P=0.80)及治疗前AROM评分(t=1.71，P=0.09)差异均无统计学意义。所有患者在治疗及随访过程中均未发生明显并发症。

治疗前、治疗后6周及治疗后12周2组患者的VAS及AROM评分总体差异均有统计学意义(P均<0.01)。2组患者治疗后6周和12周VAS低于治疗前、AROM评分高于治疗前(P均<0.05)；试验组治疗后12周与治疗后6周VAS评分差异无统计学意义(P=0.054)，而对照组治疗后12周VAS评分较治疗后6周进一步降低(P=0.002)；2组治疗后12周AROM评分较治疗后6周均进一步提高(P均<0.05)。治疗后6周和12周，试验组与对照组间VAS评分差异无统计学意义(P均>0.05)，而试验组AROM评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1、2。

表1 2组患者治疗前、治疗后6周和12周VAS评分(±s)

表1 2组患者治疗前、治疗后6周和12周VAS评分(±s)

组别治疗前治疗后6周治疗后12周F值P值 试验组7．00±0．212．08±0．19∗1．55±0．17∗247．90<0．01 对照组6．93±0．202．50±0．16∗1．69±0．19∗#235．70<0．01 t值0．251．690．55——P值0．800．090．58——

注：*：与治疗前比较，P<0.05；#：与治疗后6周比较，P<0.05

表2 2组患者治疗前、治疗后6周和12周AROM评分(±s)

表2 2组患者治疗前、治疗后6周和12周AROM评分(±s)

组别治疗前治疗后6周治疗后12周F值P值 试验组19．00±0．3930．20±0．26∗32．35±0．30∗#503．60<0．01 对照组18．14±0．3229．14±0．28∗31．43±0．25∗#616．80<0．01 t值1．7112．7652．362——P值0．090．010．02——

注：*：与治疗前比较，P<0.05；#：与治疗后6周比较，P<0.05

图1 超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张治疗 A.超声引导穿刺针尖端(箭)进入关节腔内； B.经穿刺针(长箭)推注生理盐水，超声显示液体在关节腔内分布，使关节囊(短箭)扩张 (H：肱骨头；F：关节腔内注射的液体)

3 讨论

原发性冻结肩发病机制尚不明确，目前认为主要与关节囊炎症反应及纤维化有关；根据其症状大致可分为“结冰期”、“冰冻期”和“解冻期”。“结冰期”患者主要表现为疼痛明显并逐渐加重，出现活动受限；“冰冻期”患者疼痛开始减轻，而活动受限明显加重；“解冻期”患者肩关节活动度逐渐恢复。冻结肩的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括运动疗法、口服非甾体抗炎药、物理治疗、封闭治疗、液压扩张等；而手术治疗主要有麻醉下手法松解治疗、关节镜下关节囊松解治疗等[9]。目前对冻结肩常以物理治疗和关节腔注射为主，物理治疗一直被作为冻结肩的一线治疗方案使用，然而研究[1]认为物理治疗对于冻结肩的疗效甚微。既往关节腔注射(即封闭治疗)是经体表标志定位或痛点定位进行关节腔内药物注射，由于个体差异较大，药物往往不能准确注入关节腔内，患者症状缓解持续时间较短。超声检查具有实时、无辐射、经济、便捷等优势，超声引导下关节腔内注射正逐渐取代传统封闭疗法，其疗效明显优于传统封闭法。关节腔内注射类固醇激素主要作用是减少滑膜炎症反应，从而减轻关节腔疼痛和炎症。关节囊液压扩张最早于1965年被提出并用于治疗冻结肩，是通过向肩关节腔内注入液体使关节囊破裂，从而增加肩关节活动范围。但有学者[10-12]认为加压扩张使关节囊破裂，破坏了正常组织结构，将导致患者恢复过程延长，并认为向关节腔内注入液体使关节囊扩张的保留扩张法疗效优于使关节囊破裂的加压扩张法。

虽然已有大量研究[9-11]表明关节囊加压扩张联合使用类固醇药物能有效治疗冻结肩，然而关于生理盐水扩张关节囊的作用仍存在争议。国外研究[6-7]结果显示，生理盐水扩张关节囊并不能进一步改善关节腔注射对缓解肩关节疼痛和改善肩关节活动度的效果。Yoon等[11]研究显示，关节腔液压扩张联合类固醇药物组在治疗后1个月VAS评分及前屈、外旋活动范围改善明显优于单纯类固醇药物注射组，且治疗后1个月、3个月肩关节功能改善均明显优于单纯类固醇药物注射组。成雪晴等[12-13]观察连续3次超声引导下肩关节腔注射类固醇药物联合生理盐水保留扩张关节囊治疗冻结肩的疗效，结果显示超声能准确引导肩关节腔穿刺，并动态观察药物注射和生理盐水扩张的过程，能有效缓解疼痛，改善睡眠，提高肩关节AROM。

本研究进一步对比了超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张与单纯超声引导下关节腔注射治疗冻结肩的疗效，发现治疗后6周、12周，2种方法均可明显改善患者肩关节疼痛及被动活动范围，提示2种方法均能有效治疗冻结肩；2组患者在短期(6周)及中期(12周)随访中疼痛感均基本消失，2组间VAS评分差异无统计学意义(P均>0.05)，提示联合关节囊扩张不能进一步提高关节腔注射类固醇药物减轻肩关节疼痛的效果。本研究中超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张在改善肩关节AROM方面体现出明显优势，试验组患者治疗后6周及12周AROM评分均明显高于对照组，提示在改善肩关节功能方面，超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张优于单纯关节腔注射法，推测可能与关节囊液压扩张使关节腔内粘连的关节囊和滑膜有效松解有关。尽管有学者[13]认为关节囊扩张稀释了代谢产物和酸性致痛物质，从而有效缓解疼痛症状，但本研究对比两组治疗后VAS评分，并未发现联合关节囊扩张能进一步减轻肩关节疼痛，分析原因，可能是关节腔注射类固醇激素在缓解疼痛方面占主要作用，掩盖了通过稀释致痛物质缓解疼痛的作用。本研究的不足在于仅对比了这2种方法短、中期疗效的差异，未对远期疗效进行随访。

综上所述，超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张和超声引导下关节腔注射法均能显著减轻冻结肩患者肩关节疼痛，提高肩关节AROM；在改善肩关节功能方面，超声引导下肩关节腔注射联合关节囊扩张法的短、中期疗效明显优于单纯注射法，值得临床使用推广。