桑吉轮事故与情境意识培养*

刘雅奇 郭兴华

一、情境意识概述

情境意识是指在特定的时间段内对影响船舶的因素和条件的准确感知，是人们对于事故发生的一种预知和警惕。情境意识不是一种特定的行为，而是工作态度的产物，属于思维和思想活动的范畴，它决定着人的行为和动作[1]。良好的情境意识表现为能够迅速地感知工作现场的实际情况和变化趋势，敏捷地察觉现场周围情况与变化趋势，正确判断现场周围情况的变化对安全的影响，准确地预测船舶即将面临的局面和安全状况。船舶在海上航行，所面临的航行环境和条件充满了复杂性和偶然性，这就要求船员能够对船舶所处的环境和条件的复杂性与偶然性有更加全面的、综合的和动态的了解，保持良好的情境意识。一旦情境意识丧失，或者情境意识较差，将会对船舶安全构成严重的威胁。

情境意识的构成要素主要包括经验与训练、操纵与操作技能、身体情况与心理状态、对情况的适应与熟悉程度以及船舶高级船员的领导与管理技能。情境意识的丧失通常表现为难以正确感知接收的信息、注意力分散或瞭望不当、对局面的感知不全面或者混乱、通信中断、指挥不当、偏离计划航线、违反已经建立的规则或程序、自满等。

二、桑吉轮与长峰水晶轮碰撞事故回顾

当地时间2018年1月6日19：50，装载约6.4万吨谷物的中国香港籍散货船长峰水晶（M/V CF CRYSTAL）轮与巴拿马籍油船桑吉（M/T SANCHI）轮在长江口以东约160海里处发生碰撞。携带着100万桶（约13.6万吨）凝析油的桑吉轮全船失火。桑吉轮在持续闪爆燃烧8天后沉没，船上的32名船员全部遇难。长峰水晶轮的21名船员在碰撞后不久即跳水登艇并被附近的渔船救起。4天后，长峰水晶轮在救助拖轮的护航下靠泊舟山港卸货。此次撞船事故不但造成了多达32人的船员遇难，桑吉轮的沉没，更对我国渔业、海洋环境和世界航运业造成了巨大冲击。

通过梳理事故调查报告，撞船事故的整个经过可以再现如下：

19：24桑吉轮的雷达上显示，有几条船和小船在其船首右侧呈交叉态势。此时长峰水晶轮第一次出现在雷达屏幕上（距离约9.8海里，速度13.2节，航向214度）。桑吉轮速度10.4节。桑吉轮的雷达使用6海里量程、偏心显示、相对运动模式。桑吉轮三副通过雷达标绘和灯光信号评估都认为对方将过本船船尾。

19：31长峰水晶轮值班人员发现桑吉轮在本船左侧，距离7海里，CPA没有变化，然而他并没有对这条船多加注意。

19：32桑吉轮值班驾驶员再次评估当前态势，显示目标的BCR（穿越船首距离）都是负的。此时长峰水晶轮相对于桑吉轮的方位距离是022度/6.8海里；长峰水晶轮大副在雷达上发现了两个AIS目标的CPA是0.9海里和0.4海里，他确信CPA为0.9海里的那个是桑吉轮并且过本船船首。

19：34长峰水晶轮大副开始调整航向从217度调到225度，目的是回到计划航线上，当时长峰水晶轮向左偏离了计划航线。

19：35桑吉轮人员说雷达上有一条船在方位013度的位置，AIS符号颜色显示忽红忽绿。长峰水晶轮对地航向218度。

19：36渔船呼叫桑吉轮，要求左对左通过。两个目标的AIS三角形符号变成红色，并且在雷达显示屏右侧显示信息“AIS COLLISION”，声响警报被关闭。

19：39桑吉轮三副说：“哦，他在和另一条船说话，你知道，不要回答这些呼叫，因为如果你没有回答，就没有答应他们的行动，但是如果你回答，他就要和你确认他的行动，不管怎样他在VHF里说什么你都不明白。但是如果你不回答，他船就必须采取行动来避让我们，明白？”

19：40—19：41桑吉轮两次用信号灯照渔船，五短闪，渔船向左转向；这时长峰水晶轮继续调整航向。

19：42长峰水晶轮调整航向到225度，距离桑吉轮约3.1海里；大副仅仅通过AIS信号（没有看雷达）确认本轮和桑吉轮的CPA是0.4海里。此时桑吉轮的三副说：“如果我采取任何行动，会变得更糟，你知道，他们应该采取行动，他们是小船。”

19：43长峰水晶轮三副上驾驶台，大副开始和三副交接班。

19：45桑吉轮值班驾驶员开始评估和长峰水晶轮的态势，长峰水晶轮距离大约2海里，方位025度，桑吉轮三副让水手发个信号给长峰水晶轮，长峰水晶轮在其右舷，桑吉轮应该采取行动。但是在这种情况下桑吉轮三副不知道怎么和对方沟通，且认为其右侧有五个物标，避让很困难。此时长峰水晶轮航向把定在226度，正在交接班（大副交给三副）。

19：46长峰水晶轮大副离开驾驶台，三副开始值班，大副在交班给三副时仅仅说“情况清爽”。

19：46桑吉轮瞭望识别到和长峰水晶轮的CPA为0，距离约1.6海里。渔船已经清爽通过桑吉轮船尾，桑吉轮给长峰水晶轮发送灯光信号，五短闪，引起注意。桑吉轮AB提醒三副说本船和来船的CPA是0，且对方是一条大船。三副对水手的提醒持怀疑态度，认为来船只是一条小船，自己没必要避让来船，并对长峰水晶轮的行动表示怀疑。此时，长峰水晶轮值班驾驶员和瞭望人员并没有注意到桑吉轮。

19：48桑吉轮值班驾驶员呼叫船长上驾驶台。此时，长峰水晶轮值班驾驶员和瞭望人员仍然没有注意到桑吉轮。

19：49桑吉轮三副紧急下命令“右满舵”。 船长在19:49:28来到驾驶台，三副向船长汇报了会遇态势，船长下令“右满舵”。此时，长峰水晶轮的值班驾驶员和瞭望人员注意到了一条船，但是仍然没有意识到那是桑吉轮。长峰水晶轮三副下令向右转向。

19：50桑吉轮和长峰水晶轮相撞。

图1为两船运动轨迹图，图2为桑吉轮VDR回放信息。

三、事故原因分析

从再现的整个撞船事故经过，我们会发现，造成船舶碰撞的主要原因是人为因素，确切说是船员情境意识的丧失所造成的[2]。

图1 两船运动轨迹图（红色为桑吉轮，蓝色为长峰水晶轮）

图2 桑吉轮VDR回放信息

首先碰撞双方船舶的驾驶员都没有正确地处理信息，使得实际的或者真实的信息与驾驶员感知的信息不对称，从而形成过失。长峰水晶轮第一次出现在桑吉轮的雷达屏幕上的时间是19：24，距离约9.8海里，速度13.2节，航向214度，此时值班驾驶员虽然发现了该船并对本船和该船的会遇态势做了评估，但是桑吉轮的驾驶员直到碰撞前四分钟即1946时还认为长峰水晶轮只是一条小船，没有避让的必要；而长峰水晶轮的值班人员更是过分，他们甚至在碰撞前两分钟还没发现桑吉轮，直到碰撞前一分钟值班驾驶员和瞭望人员才注意到该船，但是仍然没有意识到那是桑吉轮。

其次，双方驾驶台值班人员都没有保持正规的瞭望且注意力分散。《1972年国际海上避碰规则》第二章第五条要求每一船舶在任何时候都应该使用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切可用手段保持正规瞭望，以便对局面和碰撞危险做出充分的估计。从事故经过来看长峰水晶轮大副在1942时仅仅通过AIS发现了桑吉轮这个物标，而发现物标后，又没有利用雷达进行充分的标绘，以至于不能正确地获知来船信息，不能对局面做出充分的估计；三副班组在接班后直到碰撞前一分钟即1949时才发现该船并采取避让措施。且不论在船舶避让时该不该交接班，大副和三副交接班程序是否合理，大副交班说的“情况清爽”是否真实，仅从没有保持正规瞭望这点来看，长峰水晶轮值班人员就已经丧失了情境意识，从而不能敏感地觉察现场周围的实际情况与变化趋势。再看桑吉轮，桑吉轮仅仅通过雷达发现了长峰水晶轮，没有通过其他有效手段来辅助瞭望以及评估会遇态势，更何况用来瞭望的雷达的声响警报功能被关闭。桑吉轮值班人员把过多的精力用于避让渔船，而忽略了更为危险的物标，说明值班人员的注意力已经分散。桑吉轮对渔船的避让行动也说明了其经验上的不足，缺少情境意识最基本的构成要素。

再次，双方值班人员对局面的感知不全面。对局面的感知是情境意识的重要信息来源，它不仅能确认船舶目前所处的情况，同时可以预测随后将会发生什么。对局面感知的不全面或者混乱，常常是瞭望不当导致的信息缺失和经验的缺乏所造成的。船舶碰撞之前，桑吉轮值班人员没有采取有效的瞭望手段，对船舶的会遇态势不明了，对将要发生的危险的预判不全面。长峰水晶轮大副对会遇态势不明了，在存在碰撞危险的情况下仍然调整航向到计划航线致使船舶处于最危险的状态，在交接班时告诉接班人员“情况清爽”导致三副对瞭望的疏忽，三副在没有形成良好夜视的情况下贸然接班。各种因素构成了一个失误链，导致最后的局面失去控制。

最后，事故报告中的很多细节都能说明值班人员情境意识丧失。桑吉轮三副让水手不要回复渔船的高频呼叫导致通信中断，在碰撞前两分钟呼叫船长上驾驶台而不是先采取避碰措施所展现的指挥不当，长峰水晶轮没有正确地监控航行而导致船舶驶离计划航线，交接班过程中表现得过于自信，碰撞双方没有保持正规的瞭望以及执行“早”“大”“宽”“清”的避让措施等，说明双方都违反了已建立的规则和程序，这些都是人员情境意识丧失的重要迹象。

四、情境意识的培养

为保证船舶的航行安全，及时发现、中止事故链以达到安全营运的目的，保持对船舶运动的情境意识是十分必要的。我们可以从以下几个方面来培养船员的情境意识[3]：

1.加强船员经验和知识的积累

经验与知识是情境意识最基本的构成要素。经验越丰富，知识越全面，船员的理解力、判断力和适应性就越强，情境意识就越高。经验来源于训练，知识来源于学习。日常要加强船员操作技能的训练，尤其是对关键设备的操作，同时还可以借助于航海模拟器来模拟不同的航海场景，以提高船员应对复杂航海场景的经验；知识的积累需要个人有旺盛的求知欲望，有对知识吸收、消化的能力，尤其是对避碰规则等国际公约的理解和执行。

2.提高船员的风险意识和责任心

船员在严格执行规章制度的同时，要善于对船舶航行风险进行预见性的评估，针对不同的风险等级制订不同的应对方案，保持相应级别的戒备。一个人责任心的高低决定着他的工作态度，一个人没有责任心，就不能对工作中存在的风险保持高度的警惕，导致不同程度的人为失误。这种心态下，即使他有很好的技能与才能，也不一定能做好工作，最好的组合是这个人既有高度的责任心，又有丰富的经验和知识技能。

3.强化通信中的信息反馈和处理

船舶的通信是船舶顺利完成一项工作的重要保障。有效的信息传递需要船员掌握通信的程序和技巧，了解通信过程中可能存在的障碍，对信息进行有效的反馈，使船舶通信形成闭环。对于接收到的信息要进行充分的分析和研判，防止接收到的信息与真实信息不对称所导致的行为上的失误。

4.重视工作中的计划与准备

详细的工作计划与准备，能够帮助船员了解将要发生的事情和处置措施，加强心理上的戒备。计划越详细，准备越充分，船员的情境意识就会越强。

5.充分认识个人和团队成员的作用

工作的完成需要团队的力量，而任何团队都是由不同的人组合在一起的，船员个人的情境意识决定了团队的情境意识，而船员个人的情境意识又受团队成员情境意识的影响。因此我们要充分培养和提高个人的情境意识，在平时的工作中养成良好的工作习惯，提高责任心和戒备心，远离自满情绪，积极和团队成员进行协调和沟通，避免由于个体的错觉或者主观臆断造成失误。

五、结束语

船舶在海上航行面临的环境充满复杂性和多变性，这就要求船员具有良好的情境意识，掌握基本的知识和操纵技能，时刻保持高度的责任心和警惕性，避免事故链的形成。