综合性护理干预在甲状腺癌根治术患者中的应用价值

赵桂萍

(青海大学附属医院，青海 西宁 810001)

甲状腺癌是临床常见恶性肿瘤之一，其发生率有逐年增高趋向，目前临床以甲状腺癌根治术作为主要治疗手段，但术后创伤较大，疼痛程度较高，并发症较多，且患者心理压力较大，易产生焦虑、抑郁等负性情绪，若围术期护理管理不当，常影响康复质量。综合性护理干预是近年来新兴的护理管理模式，对外科手术患者可产生诸多积极影响，可提高患者的手术预后质量和生活质量[1]。我院对行甲状腺癌根治术患者围术期开展综合护理干预，取得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2015年8月—2016年8月我院收治的168例甲状腺癌患者，均符合《实用甲状腺癌诊疗》[2]中指定的甲状腺癌诊断标准，且经彩色多普勒超声检查提示有甲状腺结节，并经冰冻快速病理学检查确诊；均具有手术指征，采用甲状腺癌切除术+同侧/双侧颈部淋巴结清扫术治疗。排除合并心肝肾严重功能障碍及造血系统疾病者，有精神疾病史、言语理解功能障碍者，术后合并严重并发症者，行放化疗或免疫治疗者，术前伴有声音嘶哑、手足功能障碍、呼吸困难者，研究过程中主动退出或被动退出者，临床资料不全者。所有患者对本研究知情，且签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。随机将患者分为2组：观察组84例，男14例，女70例；年龄40～83(47.9±2.8)岁；肿瘤分型：甲状腺乳头状腺癌55例，滤泡状癌19例，髓样癌10例。对照组84例，男16例，女68例；年龄38～79(45.3±2.5)岁；肿瘤分型：甲状腺乳头状腺癌48例，滤泡状癌21例，髓样癌15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法对照组予以常规临床护理，主要包括术前禁食禁水、协助完成各项术前检查、术前呼吸训练、术后加强生命体征监测、术后切口负压引流管护理、用药指导等，对心理过于紧张者予以适当的心理安慰。观察组予以围术期综合性护理干预，具体如下。

1.2.1术前护理①体位指导：因术中需长时间保持颈部过伸、头后仰体位以暴露手术野，对此术前需对患者进行体位适应性训练，循序渐进地指导患者练习颈部伸拉，协助患者取仰卧位，双肩垫20～30 cm高度的软枕，保持头低颈过伸拉，每日2次，训练时间由30 min/次逐渐延长至1～2 h/次，以能增强患者对手术体位要求的耐受性。②健康宣教及心理疏导：术前主动与患者进行沟通，掌握患者动态心理变化，以确定干预方向，对患者的痛苦，表示理解和同情，以获得患者对护理人员的认同；部分患者因对手术治疗认知不足、担心术后颈部留瘢痕而抗拒手术治疗，对此在护患沟通期间需对患者讲解根治术手术治疗的必要性和安全性，并告知患者该术式的手术步骤及其配合要点，使患者做好相应的心理准备；同时，及时回答患者提出的问题，必要时可利用手术完毕的成功案例对患者进行心理疏导，纠正患者错误认知，减少患者对手术治疗的恐惧心理，解除思想包袱，使患者保持良好的心情，并为患者树立战胜疾病的信念。③术前其他护理：术前一晚叮嘱患者保持充分休息，必要时遵医嘱给予镇静安眠类药物，以保住患者身心处于手术最佳状态；术前指导患者如何正确咳嗽及呼吸；术前为患者清理、洗净颈部及耳后毛发，并于术前0.5～2 h或麻醉开始时予以预防性抗生素用药。

1.2.2术后护理①一般护理：去枕平卧、头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物及呕吐物，待患者血压平稳后改为半卧体位；保持引流管通畅，并密切观察引流管色、质、量；密切监测生命体征，予以低流量吸氧，必要时予以雾化吸入，指导患者有效咳痰，预防术后肺部感染及痰液堵塞气道的发生；术后禁食6 h，待麻醉清醒后，予以少量清淡的流质饮食，每次进食时观察有无呛咳、呼吸急促、误吸等情况发生，若患者因呛咳等不适症状不愿进食，需告知患者多为喉返神经损伤或局部水肿压迫所致，数日后即可恢复正常，并指导患者少量缓慢进食，以预防呛咳、误吸发生；同时，重视患者主诉，积极预防并发症的发生。②疼痛护理：术后根据患者疼痛性质、疼痛程度、疼痛持续时间，找出引起术后疼痛的原因，排查伤口肿痛、包扎过紧、管道牵拉等因素，并予以针对性护理干预；护理操作时动作需轻柔、准确，避免粗暴操作，以免增加患者疼痛；对轻度疼痛者可通过精神支持、注意力转移等方式减轻疼痛，如为患者读报、播放舒缓的音乐等；对中重度疼痛患者可遵医嘱予以镇痛泵。③术后并发症观察及护理：a.呼吸困难和窒息。好发于术后48 h内，多因切口出血形成的血肿压迫气管及喉部水肿所致，对此护士应密切观察患者的生命体征变化、手术切口渗血及颈部肿胀情况，若发生异常，及时通知医生，积极参与抢救，对血肿压迫者需及时抽吸，必要时配合医生敞开切口以清除血肿；对喉部水肿者遵医嘱激素用药；若危及患者生命时，配合医生气管切开。b.喉返神经损伤。若术后发生声音嘶哑、失声、饮食呛咳则提示存在喉返神经损伤，需及时告知患者上述症状均为一过性症状，做好相应解释工作，并遵医嘱用氧气雾化吸入、神经营养药物，以促进其恢复。c.低钙血症。术后1～3 d内密切观察患者有无手足抽搐、阵发性痉挛及面部、口唇麻木感、针刺感，密切监测血钙水平，限制乳制品、肉类、蛋类等含磷高的食品的摄入量以免影响钙的吸收，对症状严重者遵医嘱予以葡萄糖酸钙治疗，同时告知患者该手术会不可避免地影响甲状腺旁腺功能，而出现低钙血症，但术后随着未受损的甲状旁腺代偿性增生，低钙血症于术后2～3周后消失。d.乳糜漏。密切观察引流管中有无乳白色或淡黄色浑浊液体被引流出，若发生异常则考虑为乳糜漏，因此需予以局部加压包扎，恒定负压吸引，促使淋巴管闭塞，排出引流液，并予以低脂饮食，适当补充维生素，以促进乳糜漏愈合。

1.2.3出院指导出院前叮嘱患者保持切口清洁，并坚持颈部及肩关节功能训练，以利于颈部恢复健康，预防颈部切口内粘连或瘢痕形成，同时指导患者及家属如何检查颈部及耳后有无淋巴结或包块；指导患者遵医嘱服用甲状腺素，日常清淡、营养、低脂饮食，并定期到院复查。

1.3观察指标①观察对比2组术后康复情况，包括出院前疼痛程度、下床时间、住院时间，采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛程度[3]，共计0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受，得分越高提示疼痛程度越严重。②观察对比2组干预前后心理状态变化。采用抑郁自评量表(SDS)与焦虑自评量表(SAS)评定患者心理状态[4]，SDS量表和SAS量表均各含有20个项目，均采用4级评分，中国常模标准分=总粗分×1.25，其中SDS分界值为53分，SAS分界值为50分。两量表分值越低，患者的心理状态越好。③记录2组术后并发症发生情况。④于出院前对2组进行护理满意度调查，对比2组护理满意度。采用我院自行制定的护理人员服务满意度调查表评定患者的护理满意度[5]，包含5个帷幕，分别为患者心理状态、术后并发症发生情况、护理服务舒适度、护理技巧、护士服务态度，每个帷幕20分，满分为100分，其中非常满意为100～80分，满意为79～60分，一般为59～40分，不满意为低于40分。总满意=非常满意+满意。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用例(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组术后康复情况比较观察组出院前疼痛程度、下床活动时间及住院时间均显著少于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组心理状态比较2组干预后SAS、SDS评分均较干预前降低(P均<0.05)，且观察组干预后SAS、SDS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组术后康复情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表2　2组干预前后心理状态评估分)

注：①与干预前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组术后并发症发生情况观察组术后并发症率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症发生情况　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组护理满意度比较观察组总护理满意率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组护理满意度比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

甲状腺癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤之一，临床常采用外科手术治疗，但因甲状腺生理解剖位置较为复杂，局部血供较为丰富，重要血管神经分布较密，且甲状腺癌根治术创伤较大，术后易发生多种并发症，此外，患者对该术式认识不足，心理压力较大，出现不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响手术治疗效果和患者的生活质量，因此加强甲状腺癌根治术围术期护理干预则尤为重要[6-7]。

既往传统临床护理往往因护理人员业务能力、护理内容没有针对性、日常工作量较大等因素影响，易遗漏护理内容，造成护理质量差异性较大[8]。近年来随着护理模式和护理理念的更新，对甲状腺癌根治术患者开展围术期综合护理干预，该护理模式根据患者病情、临床特征，及时调整护理干预方案，以使临床护理更有序，避免遗漏护理服务项目，减少传统护理盲目性的弊端[9-10]。本研究术前重视体位训练，若术前未进行头颈过伸拉位训练，常影响手术耐受力，且颈过伸体位时间过长，常使颈椎周围组织疲劳，易引起患者术中烦躁不安，影响术中操作，极易误伤周围组织、神经及血管，继而增加术后并发症的发生[11-12]；术前对患者开展健康宣教和心理疏导工作，有助于消除护患之间的疏离感，并使患者正确认识该术式，保持良好的心理状态，增加手术治疗的信心，利于提高患者治疗的配合度[13]。术后在加强生命体征监护的同时，通过合理评估术后疼痛程度，排查疼痛原因，以利于开展针对性护理干预，改善患者术后疼痛，以提高患者术后的舒适度[14]。因甲状腺血供丰富、周边走行有喉上神经、喉返神经等重要神经，且与气管毗邻，而甲状腺癌根治术不可避免地对甲状旁腺及周围组织、神经等造成损伤，尤其是双侧甲状腺切除术，因此术后需密切观察切口情况、呼吸情况、神经损伤症状、低钙血症症状等，若发生异常及时通知医生，并采取积极有效的护理措施。

本研究结果显示，观察组术后康复情况、干预后的心理状态均优于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后满意度高于对照组。提示相较于传统临床护理，对甲状腺癌根治术患者开展综合性护理干预可获得更为满意的护理效果，有助于促进患者康复，改善心理状况，减少术后并发症的发生，同时还可提高患者对护士的护理满意度。