常规TACE术中DSA诊断肝细胞癌切除术后3个月内复发

江 旭，李 慧，杨继金，刘 航，刘敬禹，施一翔，王卫星

(第二军医大学附属长海医院介入治疗科，上海 200433)

原发性肝细胞癌(hepatoma carcinoma cell， HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一,外科手术治疗后复发率居高不下。在肝脏部分切除术后3个月内即接受TACE治疗的HCC患者中，少数经CT或MRI发现肝内出现活性灶，但却由于短时间内无法再耐受外科手术，或限于肿瘤的个数和位置无法再次手术切除，而选择TACE治疗,更多患者遵循医嘱，于术后直接接受辅助性TACE治疗。TACE不仅是一种治疗手段，还是一种检查方法。除以碘化油为主要栓塞材料的常规TACE外，还有以载药微球为主要栓塞材料的TACE(即Deb-TACE[1])、以放射性微粒经肝动脉灌注的TACE[2]等治疗方法，均包括DSA步骤。本研究探讨肝脏部分切除术后常规TACE中DSA与TACE前腹部CT或MRI相比,前者是否可用于判断HCC患者3个月内肝内复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月—2014年3月我院收治的肝脏部分切除术后3个月内首次接受常规TACE治疗的79例HCC患者的资料，男72例，女7例，年龄24～73岁，平均(51.0±10.1)岁；均于肝脏部分切除术后TACE前接受腹部CT或MR平扫及增强扫描，并于TACE后1个月内接受碘油CT检查。

1.2 常规TACE治疗 采用Siemens Axiom Artis DSA机或Toshiba INFX-8000V DSA机引导完成介入治疗。以改良Seldinger技术穿刺股动脉，经股动脉置管，于腹腔干造影。如肝动脉未显影或肝脏实质部分未显影，考虑肝动脉异位起源，再行肠系膜上动脉、右膈动脉、右肾上腺动脉、右肾动脉造影，动态采集动脉期、实质期、静脉期图像，观察肝内有无肿瘤染色、肿瘤位置及大小、有无肝动脉-肝静脉瘘或肝动脉-门静脉瘘等。如未见明确肿瘤染色，经导管注入表柔比星10 mg或奥沙利铂50 mg+碘化油混悬剂1～2 ml；如可见明确肿瘤染色，则根据肝内肿瘤情况注入表柔比星(10～20 mg)、奥沙利铂(50 mg)、三氧化二砷 (10 mg)、脱氧氟尿苷(500 mg)中的1～2种化疗药物粉剂+碘化油混悬剂2～10 ml。

1.3 影像分析 由2～3名从事影像诊断和介入治疗的高年资医师对所有影像学检查资料进行评估，意见不一时经协商后统一。肝脏部分切除术后常规TACE前腹部CT或MRI发现肝内病灶呈典型“快进快出”增强方式，判定为HCC肿瘤复发阳性，否则为阴性；TACE中DSA发现明确肿瘤染色(可见或未见肿瘤血管、血管池或血管湖)，判定为HCC肿瘤复发阳性，否则为阴性；TACE后碘油CT检查发现肝内碘化油呈致密点状、结节状沉积，判定为HCC肿瘤复发阳性，否则为阴性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以常规TACE后碘油CT结果为金标准，采用四格表法评价肝脏部分切除术后TACE前腹部CT或MRI及TACE中DSA对3个月内HCC肿瘤复发的诊断效能。以独立样本Pearson检验比较肝脏部分切除术后TACE中DSA与TACE前腹部CT或MRI诊断准确率的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

79例中，35例于肝脏部分切除术后TACE前接受腹部CT检查，其中HCC复发21例，未复发14例；另44例接受腹部MRI，其中发现HCC复发25例，未复发19例。79例中，TACE中DSA可见明确肿瘤染色57例(复发)，22例未见明确肿瘤染色(未复发)；TACE后碘油CT发现复发64例，未复发15例。

以TACE后碘油CT结果为金标准，肝脏部分切除术后TACE前腹部CT或MRI诊断3个月内HCC肿瘤复发的敏感度为70.31%(45/64)，特异度为93.33%(14/15)，准确率为74.68%(59/79)，约登指数为63.64%，阳性似然比10.55，阴性似然比0.318；见表1。 以TACE后碘油CT结果为金标准，肝脏部分切除术后TACE中DSA诊断3个月内HCC肿瘤复发的敏感度为87.50%(56/64)，特异度为93.33%(14/15)，准确率为88.61%(70/79)，约登指数为80.83%，阳性似然比3.125，阴性似然比0.134；见表2。

表1 肝脏部分切除术后常规TACE前腹部CT或MRI诊断3个月内HCC复发与常规TACE后碘油CT对照(例)

图1 患者男，60岁，肝脏部分切除术后常规TACE前、中、后影像学表现 A、B.常规TACE前腹部MRI可见膈顶强化灶(箭)； C～E.常规TACE中DSA未见明确肿瘤染色； F.常规TACE后CT平扫可见膈顶碘油沉积(箭)

表2 肝脏部分切除术后常规TACE中DSA诊断3个月内HCC复发与常规TACE后碘油CT对照(例)

肝脏部分切除术后TACE中DSA对3个月内HCC肿瘤复发的诊断准确率明显高于常规TACE前腹部CT或MRI(χ2=5.110 4，P=0.024)。

3 讨论

HCC术后复发可分为早期复发和晚期复发，分别有研究将早期复发定义为术后6个月[3]、1年[4]、2年[5]和17个月[6]内复发。术后3～6个月内出现肝内活性病灶则为术后残留[7]，主要原因包括：①受限于影像学检查技术，术前未能及时发现；②手术操作不当，导致肿瘤残留；③微血管浸润。TACE最常用于治疗中期HCC，通过动脉注射化疗药物和栓塞剂，减少肿瘤血流量，并诱导肿瘤缺血性坏死[8]。为抑制肝脏部分切除术后HCC残余肿瘤生长，早期检测和治疗小范围肿瘤转移，常采用术后辅助性TACE方法，但对其是否能够有效预防术后复发、延长患者生存期仍存在争议[7,9]。本研究探讨TACE对肝脏部分切除术后3个月内HCC肝内残留、复发灶的诊断价值。

目前动态增强CT及MRI均已广泛应用于诊断早期HCC，但对于直径≤1 cm的微小病灶，其诊断价值有限，而碘油CT对微小HCC的检出率则高达96%～99%[10-11]。因此，本研究以碘油CT结果作为金标准，对比分析肝脏部分切除术后TACE前腹部CT或MRI与TACE中DSA对于诊断3个月内HCC肿瘤复发的准确率。

常规增强CT或MRI均采用细胞外对比剂，其显像主要基于HCC的血流量，通常动态观察3个期相(动脉晚期、门静脉期、延迟期)。典型HCC表现为动脉晚期明显强化，门静脉期及延迟期对比剂退出[12]。肝内残留病灶可表现为切缘周围因微血管侵犯或肿瘤细胞残留所致的具有典型HCC表现的富血供结节，也可表现为远离手术部位且不同中心起源的新发病灶，由于病灶较小或处于病理转变期，其影像学表现大多不典型，甚至可表现为与典型HCC截然不同的乏血供结节[13]，易致漏诊。Aramaki等[14]认为MRI对HCC切除后的诊断及长期预后评估并无明显助益，仅在与CT及DSA相结合时可能有一定价值。

DSA与常规动态增强CT或MRI相同，采用细胞外对比剂成像。本研究发现，肝脏部分切除术后3个月内TACE中DSA对HCC残留灶的诊断准确率可达88.61%(70/79)，明显高于TACE前腹部CT或MRI(χ2=5.110 4，P=0.024)，与既往相关研究[15]结果相符；主要原因在于DSA可连续性观察，对不同个体、不同癌灶进行个体化观察，相比固定扫描时间、固定扫描层厚、固定对比剂注射速率及用量的常规CT或MR三期增强扫描更具优势。本组肝脏部分切除术后TACE中DSA与TACE后碘油CT结果对照，假阴性8例(图1)，假阳性1例(图2)；假阴性结果考虑与DSA前后重叠成像有关，特殊部位(如膈顶、肝门部、胆囊旁)病灶在患者屏气不理想的状态下易被肺内气体、血管、脏器所遮挡，也可能与病灶十分微小，肉眼分辨不足有关；造成假阳性结果的主要原因为切缘旁炎性肉芽组织存在丰富血供，易被误诊为肿瘤残留。碘油CT对HCC病灶具有较高诊断准确率，TACE后1个月内行碘油CT检查可了解肝内有无碘油沉积，进一步明确肝内有无肿瘤残留。目前Cone-Beam CT可在TACE中完成，从而即刻验证肝内是否有碘油沉积，并可清晰显示病灶的滋养动脉，更好地弥补DSA的不足[16-17]。

图2 患者男，59岁，肝脏部分切除术后常规TACE前、中、后影像学表现 A、B.常规TACE前MRI示肝切除术手术切缘未见明确复发灶(箭)； C.常规TACE中DSA可见肝内团片状染色(箭)； D.常规TACE后CT平扫未见碘油沉积(箭)

多数情况下，HCC的发生与一种或多种与慢性肝病相关的因素有关，包括慢性乙型或丙型肝炎、慢性酒精肝，血色素沉积病及代谢综合征等[18-19]。对本已肝功能欠佳的HCC患者行外科手术治疗，尤其是行解剖性切除时[20]，必然损失相当一部分的肝脏功能，这也是需在手术前充分评估剩余肝脏储备功能的主要原因。肝脏部分切除术后3个月内剩余肝脏往往还未很好获得修复并代偿性增大，此时行常规TACE治疗，因术中需注射少量化疗药物及碘化油，可能进一步对患者肝功能造成影响；但TACE中DSA对发现HCC残留、复发病灶较腹部CT或MRI更为准确。