经桡动脉左心室心内膜心肌活检在心肌病诊断中的初步应用

2018-07-16蓝明刘兵许锋何青

中国心血管杂志 2018年3期

蓝明　刘兵　许锋　何青

100730 北京医院心内科国家老年医学中心

心内膜心肌活检(endomyocardial biopsy，EMB)是非缺血性心肌病诊断的金标准[1-5]，一些心肌病预后独特，往往不能通过无创手段进行诊断，因此这类患者需EMB明确诊断并指导治疗，以改善预后。EMB分为左心室心内膜心肌活检(以下简称“左心活检”)与右心室心内膜心肌活检(以下简称“右心活检”)。一项包含755例心肌活检及6 371块心肌活检标本的研究表明，与右心活检相比，左心活检严重并发症发生率相似(0.64% 比 0.82%)，次要并发症发生率较低(0.64%～2.89%比2.24%～5.10%)，而组织病理诊断率更高(64.5%～74.8% 比55.8%～57.1%)，因此左心活检为临床工作所需要[6]。国内目前大多采用经颈内静脉或股静脉途径的右心活检，虽也有少量左心活检的报道[7-8]，但为经股动脉途径，而经桡动脉途径的主要出血及穿刺部位并发症的风险明显降低[9-11]，且大多数患者术后无需卧床。目前，尚未检索到国内经桡动脉左心室EMB的相关报道，本研究旨在初步评估经桡动脉左心室EMB在心肌病诊断中应用的安全性、有效性及临床意义。

1　对象和方法

1.1　一般资料

本研究为前瞻性观察性研究。2017年12月至2018年2月于北京医院就诊的5例心肌病患者。入选标准：(1)新发(<2周)心力衰竭，伴血流动力学障碍、左心室大小正常或扩张者；(2)新发(2周～3个月)心力衰竭，伴左心室扩张，新发室性心律失常、二度或三度房室传导阻滞或常规治疗1～2周反应较差者；(3)心力衰竭(>3个月)，伴心左室扩张，新发室性心律失常、二度或三度房室传导阻滞或常规治疗1～2周反应较差者；(4)心力衰竭(无论时间长短)伴扩张型心肌病，怀疑与嗜酸粒细胞增多和(或)变态反应相关的患者；(5)心力衰竭伴怀疑为蒽环类药物诱导的心肌病的患者；(6)心力衰竭伴限制型心肌病；(7)心力衰竭伴肥厚型心肌病。排除标准：(1)出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者；(2)急性心肌梗死、有心室内附壁血栓或室壁瘤形成者；(3)术前超声心动图提示心肌致密化不全或左心室室壁厚度<8 mm(可能会增加心肌穿孔风险)，主动脉瓣重度狭窄或有赘生物；(4)Allen试验异常者；(5)近期有急性感染者；(6)不能很好配合的患者。入选患者术前采集临床基线资料，行血液实验室检查，超声心动图检查，有4例患者术前行心脏磁共振成像检查，所有患者均知情同意。

1.2　经桡动脉左心室EMB

术前：完善双前臂Allen试验检查；完善双上肢动脉超声检查。手术当日早晨禁食，留置静脉套管针，并输液水化治疗。手术区域备皮。

张开钳口，前送活检钳，感到阻力快速闭合钳口，平稳回拽活检钳使其脱离左室壁(投照角度：右前斜30°)图1　经桡动脉左心室EMB术中图

术中：吸氧、监测心律、心率、血压和血氧。常规消毒铺巾，应用改良Seldinger法穿刺右桡动脉，置入6F桡动脉鞘管(Cordis 6F Transradial Kit，经鞘管给予肝素5 000单位。根据病情及适应证决定是否同时行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)、肾动脉造影等。将Pigtail导管送入左心室，左心室造影图像设置为参考图像以备心肌活检时使用[右前斜30°和(或)左前斜60°]，保留交换导丝于左心室内，撤回Pigtail导管，送入6F指引导管(Cordis Adroit 6F JR 4.0)注射少许造影剂，确定导管端孔于心室腔而未抵住心室壁，导管头端距离心室壁以2～3 cm为宜，距离室壁过近容易导致穿孔，距离太远会增加二尖瓣腱索损伤的风险。用肝素盐水纱布擦拭心内膜心肌活检钳[JAWZ Forcep，biopsy/105 cm/1.8 mm(0.070”O.D.)Jaw Dia./Straight/Stainless Steel/6F]，在X线透视下，经指引导管送入活检钳，将其送至左室心尖或左室外侧壁，透视下调整活检钳位置，回撤活检钳约1.0 cm，张开钳口，重新将活检钳前送，一旦感到阻力快速闭合钳口，平稳回拽活检钳使其脱离左心室壁(图1)，在活检钳撤出时保证钳口处于闭合状态。活检钳退出指引导管后，回抽并用肝素盐水冲洗指引导管。分别于室间隔、左心室侧壁或左心室前壁钳取心肌组织4～6块，每次取出标本后以无菌针头将其立即剔入10%福尔马林溶液(光镜检查)或2.5%戊二醛溶液(电镜检查)，两次活检操作间期用肝素盐水冲洗指引导管，并用肝素盐水清洗活检钳。心肌活检结束后，重复左室造影，判断有无造影剂进入心包腔或右心室。操作结束后，拔除桡动脉鞘管，局部加压包扎。操作流程见图2。

图2　经桡动脉左心室EMB流程图

术后：术后6 h解除桡动脉加压包扎。当日复查超声心动图，判断有无新出现的心包积液或主动脉瓣损伤。术后第1天行术侧上肢动脉超声检查。

1.3　观察指标

安全性及有效性指标包括手术是否成功，活检组织样本数量、质量(由病理医师评估)，EMB病理诊断结果；X线暴露剂量(包括剂量面积乘积及皮肤总量)，X线暴露时间，手术时间，造影剂用量，手术后是否需要卧床，手术结束至可以下床的时间，手术动脉途径是否损伤，手术相关并发症(桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘、血红蛋白较术前下降20%或需治疗、心脏穿孔、心包积血和压塞、血栓栓塞、恶性心律失常和死亡等)。

1.4　统计学方法

由于本研究为前瞻性观察性研究，是对安全性和有效性指标的客观描述，故未进行假设检验。采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料用中位数、均数表示，计数资料用百分构成比表示。

2　结果

5例患者中男性3例，女性2例，年龄28～62岁，平均42岁，平均BMI 28.8 kg/m2。所有患者术前应用抗血小板药物治疗，均未应用口服抗凝药物，INR均在正常范围。有1例为慢性肾功能不全并规律肾脏替代治疗的患者，血肌酐307 μmol/L，其他患者血肌酐均在正常范围。血小板134～314×109/L，中位数为204×109/L。NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF 20%～38%，中位数为29%。患者均存在心脏扩大，EDV 167～354 ml，中位数298 ml，LVEDD 58～81 ml，中位数66 mm(表1)。

根据临床适应证，所有患者均行CAG，以明确是否存在缺血性心肌病。5例患者均经桡动脉行左心室EMB，手术成功率100%，有3例CAG及左心室造影后即刻经同一桡动脉途径行EMB，其他2例先行CAG，数天后行经桡动脉途径EMB。4例CAG正常，1例诊断为冠心病单支病变(仅后侧支75%狭窄，其他冠状动脉正常)，均未行冠状动脉介入治疗。手术时间34～68 min，中位时间54 min。造影剂用量95.4～150.2 ml，平均用量123.4 ml。心肌活检组织样本数量4～6块，平均每人4.4块，质量好，心肌活检组织病理诊断率100%，与最后临床诊断符合率100%。X线暴露时间10～22 min，平均15.3 min。X线暴露剂量：剂量面积乘积17 323～30 574 cGy·cm2，中位数为26 433 cGy·cm2，皮肤总量1 392～3 088 mGy，中位数为2 495 mGy。所有患者术后即可下地行走，无需卧床，手术动脉途径无损伤(术后第1天动脉超声所示)，无手术相关并发症(表2)。

表1　5例患者基本资料

注：BMI：体质指数；NYHA：纽约心脏病协会；INR：国际标准化比值；LVEF：左心室射血分数；EDV：舒张末期容积；LVEDD：左心室舒张末期内径

表2　手术过程及安全性、有效性指标

3　讨论

本研究初步探索了经桡动脉左心室EMB的安全性及有效性。其意义在于：(1)笔者尚未检索到国内经桡动脉左心室EMB的相关报道，为国内率先开展的新技术；(2)欧美国家经桡动脉左心室EMB的报道中，其采用的均为Sheathless方法，本研究采用的6F桡动脉鞘管及指引导管在国际上尚无报道，为自主创新技术；(3)如同时存在CAG和EMB的适应证，可于同一桡动脉途径进行，使CAG及EMB的“一站式”检查成为可能；(4)与股动脉途径的EMB比较，桡动脉途径出血及穿刺部位并发症的风险明显降低，同时术后患者无需卧床，增加了患者的舒适度。

本研究中患者的年龄、性别、BMI和心功能指标与其他经桡动脉途径EMB研究中患者的基线资料相似[12-13]。在动脉途径EMB术前应用抗血小板药物以减少血栓的风险[14]。有研究表明，如口服抗凝药物后INR大于2.0，经桡动脉介入操作的风险会增加[15]，虽然在本研究中患者未口服抗凝药物且INR均在正常范围，但我们不建议在INR大于2.0时进行该操作。

本研究中3例患者于CAG及左心室造影后即刻经同一桡动脉途径行心肌活检，临床中，有相当数量的心肌病患者明确诊断前常需CAG检查，因此，如同时存在CAG和EMB的适应证，可于同一桡动脉途径进行，做到CAG及EMB的“一站式”检查。此类患者，与国内目前采取的经股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉途径右心活检或股动脉途径左心活检比较，减少了桡动脉外其他的血管穿刺操作。

近年来欧美国家有经桡动脉途径行左心活检的报道，一项包含42例经桡动脉途径左心活检的研究，手术成功率为98%，其中1例因桡动脉痉挛明显改为股动脉途径，无其他手术相关并发症，EMB病理诊断率100%[12]。另一项包含37例经桡动脉左心活检的研究，其手术成功率100%，出现1例轻微手术相关并发症，在置入Sheathless鞘管时出现室性心动过速，经电复律后恢复窦性心律，术后随访正常，EMB病理诊断率100%[13]。根据国外的研究报道，其安全性和有效性已经得到初步验证。在我们的研究中，手术成功率为100%，EMB病理诊断率100%，无手术相关并发症，结果等同或优于目前国外经桡动脉途径EMB的报道。但上述两个研究均采用Sheathless鞘管，而我们采用6F桡动脉鞘管及指引导管进行操作，较之Sheathless鞘管操作更简捷，减少了桡动脉痉挛的几率，减少了对桡动脉穿刺处的创伤，有助于提高手术的成功率。此外，6F指引导管外径2.0 mm，较之Sheathless鞘管2.49 mm的外径更小，不仅可减少对心室壁刺激，还可减少发生心律失常的几率。我们的研究中也确实未发生桡动脉痉挛或室性心动过速。此外，6F桡动脉鞘管及指引导管已广泛应用于介入检查和治疗，我们使用的Cordis 6F Transradial Kit桡动脉鞘管及Cordis Adroit 6F JR 4.0其外径分别为2.6 mm及2.0 mm，有研究表明，中国人群桡动脉平均直径为(3.04±0.43)mm，其中男性(3.12±0.41)mm，女性(2.75±0.38)mm[16]，因此，此技术适用于大多数中国患者，有利于其在国内开展，同时，可以减少Sheathless技术相关手术耗材的使用以及降低相应的医疗费用。

本研究中所有患者均行抗血小板治疗，但未发生穿刺部位的相关并发症。术后超声心动图也未见新发的心包积液，所有患者术后血管超声检查均未见相关手术动脉途径损伤。这些结果相似或优于国外经桡动脉途径EMB或其他类似操作[12-13，17-18]。

目前，桡动脉途径已经越来越多的应用于CAG及其介入治疗[19]，在心脏导管和经皮介入治疗的指南中，桡动脉途径是优选途径[10-11]。与股动脉途径相比，其主要出血及穿刺部位并发症的风险明显降低，且大多数患者术后即可行走，无需卧床。本研究采用经桡动脉途径EMB，所有患者术后即可行走，减少了手术风险，增加了患者的舒适度，同时可能减少住院时间及住院费用。

根据病理医生的意见，我们的心肌活检组织样本质量好，可以完成组织学、免疫组化、特殊染色、光镜等检查(图3、4)。这与其他EMB报道中的结果相似[6，12-13]。在帮助临床医生明确诊断，决定下一步的治疗方案，有积极的临床意义。

A：苏木精-伊红染色法(×100)；B：碘酸希夫反应染色(×250)；C：网状纤维染色(×300)；D：刚果红染色(×400)；左心室内膜心肌组织，心肌细胞肥大(A中箭头所示)，心肌间质纤维化(C中箭头所示)，心肌细胞可见空泡变性及虫蚀样改变(D中箭头所示)，部分区域纵横纹结构不清，免疫组化可见少量组织细胞浸润，未见淋巴细胞反应，未见淀粉样物质沉积，考虑符合扩张性心肌病病理改变；免疫组化结果：Desmin(+)，Kappa(-)，Lambda(-)，CD3(-)，CD20(-)，CD163(+)。特殊染色结果：PTAH(+)，PAS(+)(B)，D-PAS(-)，Masson三色(+)，VG+弹力(+)，刚果红(-)图3　心肌活检组织光镜图像