不可轻视的鼻出血

鼻出血又称“鼻衄”，是耳鼻咽喉科临床常见症状之一。多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。其发病率难以精确统计，总体男性>女性。国外报道60%的人一生中至少发生过一次鼻出血。Narual报告鼻出血总人群中随机样本的发生率为10%～13%。春季和季节交换时发病率高，气候寒冷、干燥和呼吸道感染是重要原因。高原地区发生率多于平原，与低氧状态下血液红细胞增多，血豁稠度高，血流缓慢，血管内压高，小血管扩张，血管脆性大有关。大量临床观察发现，儿童在4岁以下很少发生鼻出血，4～6岁鼻出血最多见。Nunez等1990年报道不明原因的鼻出血患者中，6080岁者占69%。

鼻出血可表现为血从一侧或两侧前鼻孔流出，或混于鼻腔分泌物内排出，或经后鼻孔至咽部，经口吐出。量可多可少，颜色可鲜红或暗红，或可凝成血块。可间歇性反复鼻出血，亦可持续出血，重者可引起失血性休克，反复出血则可导致贫血。造成流鼻血的原因很多，但幼儿流鼻血多是良性反应，并不如想象的那么可怕，且流血状况会自行停止。父母可适当按压，帮孩子止血。若按压后仍大量持续出血，则有可能是鼻内血管病变或肿瘤、凝血功能异常等疾病，或鼻内异物造成发炎出血，等，必须赶快就医。

鼻出血的原因很多，但是约有一半人找不出原因。鼻腔黏膜中的微细血管分布很密，很敏感且脆弱，容易破裂而致出血，是学龄前幼儿鼻出血的常见病因。从临床上来看，90%的流鼻血现象都属于血管破裂导致的血管性流血。大部分流鼻血并无大碍。但仍有些全身性疾病、肿瘤是以鼻出血为先兆，虽然不常发，但也要提醒人们不能掉以轻心。

全身性疾病所致的鼻出血多是因为凝血功能不佳所致，以血液系统疾病最常见，如白血病（血癌）、血友病等；高血压、动脉硬化出血部位多在鼻腔后半部，且出血量较大；严重的肝脏疾病伴肝功能不全（如肝硬化、肝癌、严重肝炎、威尔森氏症）等出血量也可能较大；尿毒症也可引发出血；气喘、慢性肺炎可能因频繁性咳嗽而引发鼻出血。其中鼻咽癌、鼻癌、鼻窦癌等肿瘤，会以鼻涕中带血、痰中带血为表现，一般不流鲜血，血量也不多。

局部原因

1.鼻黏膜溃疡、糜烂：常见于鼻中隔前下区（Little区），多由慢性炎症引起，这个区域也是最易发生干燥、机械损伤和暴露于外界刺激物的部位。化学性气体、高温、干燥空气皆可成为发病诱因。在干燥的天气下，需要更多血液流经鼻腔，以提高鼻腔吸人空气的温度与湿度，因此容易造成鼻黏膜充血而导致出血。此外，鼻中隔棘突或矩状突偏曲、鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎，也可引起局部鼻黏膜溃疡形成而导致出血。

2.鼻、鼻窦的急性感染：鼻部的急性感染会使鼻黏膜糜烂、溃疡、肉芽肿形成，也常发生鼻出血。孩子在玩耍时把纸团、果皮、瓜子、玩具小零件等东西塞进鼻腔，容易造成继发感染，容易引起黏膜糜烂出血。

3.外伤：患有过敏性鼻炎或罹患感冒的幼儿，会因为流鼻涕、鼻塞而产生鼻痒，造成打喷嚏或用手指抠鼻孔，导致脆弱的鼻黏膜受伤、出血。严重的鼻外伤可导致鼻腔黏膜撕裂，引起鼻出血。鼻额筛眶复合体外伤骨折常并发筛前动脉破裂，可引起鼻腔上部出血。颅底骨折可致颈内动脉破裂，形成外伤性假动脉瘤，经蝶窦发生严重鼻衄。前颅窝骨折若有大脑前动脉破裂，可引起鼻腔顶部筛骨水平板处出血。

4.肿瘤：肿瘤所致鼻出血多系肿瘤本身表面溃烂引起，出血程度因肿瘤性质而异。恶性肿瘤晚期侵犯大血管时可发生致命性鼻出血。

良性肿瘤中最严重的是鼻咽纤维血管瘤，多发生于男性青年。其次为出血性鼻息肉。鼻腔和鼻窦的毛细血管瘤出血也较多见。

恶性肿瘤如鼻咽瘤、原发于鼻腔和鼻窦的腺癌、鳞状上皮癌、黑色素瘤、肉瘤等，早期可能仅为涕中带血或血性鼻涕，损伤较大血管时可发生严重鼻出血。

全身原因

1.头颈部静脉压力增高：见于慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、充血性心力衰竭等病。患者咳嗽时，头颈部静脉压力升高，易使下鼻道后端的Woodruff静脉丛怒张破裂而发生出血。有时老年患者便秘用力也可引起鼻出血。

2.血管壁脆性增加：见于动脉硬化和维生素C、K等的缺乏。偏食引起维生素和某些稀有元素缺乏是小儿鼻衄的常见原因。对老年人来说，高血压、动脉硬化则是鼻出血的常见原因。此外，慢性胃肠疾病和肝病皆可造成维生素缺乏而引发出血。

3.遗传性毛细血管扩张症：是一种血管壁缺失的常染色体显性遗传疾病，特征是鼻中隔、鼻甲、嘴唇和舌体出现毛细血管扩张。高达33%的该病患者存在肺部动（静）脉畸形，11%存在中枢神经系统的动（静）脉畸形。患者末梢小动脉与小静脉之间的内皮细胞连接处缺乏弹力纤维而不规则扩张。最易出血的部分是鼻中隔前部血管丛处，鼻衄易长期反复发作，有时也较剧烈。

4.血液凝血机制障碍：凡影响凝血机制的血液病皆可引起鼻衄，有时鼻衄可为这些疾病的首发症状。常见有再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病等。血液病性鼻衄的特点是出血部位广泛，常波及周身黏膜和皮肤，鼻衄有长期性和反复性。此外，肝病因妨碍凝血酶原和纤维蛋白的合成也可发生鼻衄。化学药品及药物中毒（如磷、汞、砷、苯等），可破坏造血系统的功能引起鼻衄。

5.其他：风湿热、急性高热性传染病（如伤寒、回归热）、甲状腺功能亢进、月经期鼻出血等。久服大量非类固醇抗炎药物如阿司匹林、消炎痛，由于影响花生四烯醇代谢，妨碍血栓素的形成，也可发生鼻衄。华法令、非甾体类抗炎药和甲硫哒嗪也和鼻出血有关。有抗胆碱能效应的药物可能会引起鼻腔黏膜干燥和破損，减充血剂和局部激素等鼻喷剂可刺激鼻腔黏膜引起出血，可卡因具有类似效应。

6.气压急速变化：如飞行、潜水或高原性反应，也可引起鼻衄。

最后需要提醒大家的是，如果发现鼻子突然流血，千万不要惊慌，一定要及时想办法先止血。通过简单止血方法效果不好，或有其他问题存在时，要尽快就医，请专业医生诊断出血原因，以免贻误其他疾病的诊治。

孔勇刚 副主任医师

武汉大学人民医院耳鼻喉-头颈外二科副主任，副主任医师。擅长鼻内镜下鼻腔、鼻窦及鼻颅底、鼻眼相关疾病的诊治。中国中西医结合耳鼻咽喉科分会委员，湖北省变态反应学会委员。发表学术论文20余篇，参编著作7部。

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