如何判断腺样体、扁桃体切除的手术时机

黄敏

腺样体、扁桃体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OS-AHS）的最常见原因，腺样体、扁桃体切除术则是治疗儿童OSAHS最主要的方法。但是什么情况该做手术？什么年龄做手术合适？选择什么样的手术方式？手术会不会导致孩子的免疫力低下呢？……

哪些患儿需要切除

腺样体、扁桃体肥大导致孩子睡眠打鼾、張口呼吸，甚至憋气、睡眠呼吸费劲、呼吸闲难，出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征时，特别是中重度OSAHS或药物保守治疗无效、反复发作的轻中度OSAHS，都需要行扁桃体和腺样体切除术。否则，长期慢性缺氧和张口呼吸会导致患儿睡眠质量下降、白天嗜睡，注意力不集中、记忆力下降、学习成绩下降，磨牙，遗尿，体格生长发育迟缓，性发育不良，易烦躁、易怒、抑郁等性格改变，认知能力下降，胸廓形态改变发生漏斗胸， 上唇短厚、牙列不齐、面中部拉长、下颌短缩、表情呆滞的“腺样体面容”等颌面畸形，甚至出现机体免疫能力下降、胃食管反流、心室肥厚、肺动脉高压等，危及生命。

有些不打鼾，甚至扁桃体不大的孩子，医生也建议切除扁桃体，因为这些孩子长期反复急性扁桃体发炎。慢性扁桃体炎反复急性发作，前1年发作6-7次以上，或在过去2年或3年间平均每年至少分别发生了3次或5次咽喉感染，需要考虑进行扁桃体切除术。

有扁桃体周围脓肿病史的孩子切除扁桃体的门槛放得更低。当慢性扁桃体炎已成为全身疾病的感染病灶，如反复低热、风湿性疾病、某些皮肤病、肾炎、脓毒血症等，一经确诊，就应及早手术，彻底清除“病灶型扁桃体”。但在临床实践中确诊扁桃体为感染病灶是比较闲难的，有时需要根据扁桃体切除术后的疗效来判断。而已经有肾炎、风湿病、关节炎等并发症时，即使发作次数不多，为了彻底清除病灶，也必须切除扁桃体。此外，多种抗生素过敏或抗生素不敏感，但反复扁桃体或咽喉感染者也需要考虑扁桃体切除术。

手术年龄为几岁

考虑到三岁以下是手术高危因素，一般建议孩子三岁以后就进行扁桃体和腺样体切除术。但并不意味着三岁以下不能手术。重度OSAHS药物治疗无效，明确的病灶型扁桃体或无法控制的频繁急性发作的慢性扁桃体炎，在三岁以内仍然需要考虑手术。另外，一两岁的孩子睡眠打鼾，大部分是单纯腺样体肥大所致，所以对一岁以内的重度Os-AHS，腺样体切除术是行之有效的方法。

随着医疗技术的发展，采用低温等离子刀消融切除腺样体、扁桃体，可以减少术中出血，缩短手术时间，被医生和患儿家长广泛接受。

全切还是切除一侧

家长总是处于免疫能力的考虑，想着是不是只切一侧扁桃体或扁桃体部分消融。由于扁桃体生发中心活跃，切除一侧扁桃体，通常另一侧扁桃体或残留的扁桃体会代偿性疯狂长大，并不能彻底摆脱睡眠打鼾的闲扰。

扁桃体、腺样体在孩子六七岁以内确实具有免疫防御功能，但并不意味着切除了扁桃体、腺样体，孩子的免疫功能就下降了。大样本数据调查显示，大部分孩子术后免疫功能没有变化，少部分孩子术后半年内可能出现免疫能力下降，但半年后自动恢复正常。对于慢性扁桃体炎反复急性发作的孩子，扁桃体切除后避免了病灶感染，反而大大降低了呼吸道感染的概率。所以在考虑扁桃体、腺样体是否切除时，应该权衡它的存在到底是弊大还是益大。

切除需要当机立断吗

一旦确定要手术切除腺样体、扁桃体，是不是立刻提刀上马呢？那我们还需要看看孩子的情况。

如果孩子患上呼吸道感染（感冒）或急性扁桃体炎发作，是不能马上手术的，否则可能出现大出血等严重并发症，需要上呼吸道感染或急性扁桃体炎愈后至少两周再行手术。当然，术前我们需要排除其他系统的一些急性病，应治疗控制或治愈后再考虑手术。对于已并发肾炎的孩子，更应在肾功能正常，尿蛋门、尿潜血控制在（+）以内时手术，以避免术后引起爆发型肾炎。