体检人群胸部CT检出921例肺部结节的影像学特征分析

2018-07-14闵佩红朱默然陈豪

西部医学 2018年7期

闵佩红　朱默然　陈豪

(1.复旦大学附属浦东医院体检中心，上海 201399；2.复旦大学附属浦东医院内科，上海 201399；3.上海市浦东新区光明中医医院医务部，上海 201299 )

支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及病死率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数约140万，占所有恶性肿瘤死亡率的18%，居癌症死亡原因的首位[1]。英国著名肿瘤学家Peto教授在一项研究中预言，如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年每年新发肺癌患者将高达100万[2]。我国75%的肺癌患者诊断时已属晚期，5年生存率约16.1%[3-4]。随着人们健康体检意识的提高，影像技术的发展，以及低剂量螺旋CT普查的日益推广，肺结节检出率逐年提高。有数据表明，低剂量螺旋CT肺癌筛查实验对于高危人群每年的早期肺癌检出率约1%[5]，而良性结节的检查约为恶性结节的50倍[6]，筛查发现的结节越小，肺癌的可能性就越低。本研究就常规体检人群胸部CT肺部结节检出率及CT特点做了分析。

1　资料和方法

1.1研究对象对我院2016年1月～2017年1月5192名健康体检职工行肺部低剂量(100 mA,5 mm层厚)螺旋CT扫描，共筛选出921例肺结节患者，本文统计分析受检者个人信息和影像学指标。

1.2研究方法患者个人信息和影像学信息由经过统一培训的体检医师和影像科医师进行调查，填写在调查表上。调查项目中患者信息包括年龄、性别等，影像学指标包括肺结节的性质、部位、分布、数目等。

2　结果

2.1肺结节患者的年龄、性别分布入选的921例肺结节患者占总体检人数的17.74%，其中男性481例，占肺结节人数的52.23%；女性440例，占肺结节人数的47.77%；年龄23～89岁，平均(60.83±13.82)岁，中位年龄64岁，年龄分布见图1，提示肺结节的发病主要集中于60～80岁年龄段的人群，男女比例无明显差异性。

图1肺结节患者的年龄分布
Figure1Theagedistributionofpulmonarynodules

2.2肺结节的数目921例肺结节患者中孤立性结节633例，占肺结节人数的68.73%，其中男性331例，女性302例。多发性结节288例，占肺结节人数的31.27%，其中单侧多发91例，占肺结节人数的9.88%；双侧多发197例，占肺结节人数的21.39%，男性151例，女性137例。

2.3肺结节的分布及性质921例肺结节患者中，分布在上叶的肺结节316例，占肺结节人数的34.31%，男性168例，女性148例；分布在下叶的肺结节247例，占总肺结节人数的26.28%，男性121例，女性126例；分布在中叶的肺结节20例，占总肺结节人数的2.17%，男性6例，女性14例；分布在胸膜下的肺结节90例，占总肺结节人数的9.77%，男性44例，女性46例；分布在其他部位(斜裂、叶间裂、纵隔等)的肺结节105例，占总肺结节人数的11.40%；肺结节伴钙化的35例，伴淋巴结肿大的6例，属于磨玻璃样结节65例，提示体检人群中肺结节患者之结节大多分布于上叶或下叶，结节伴有性质改变(钙化、淋巴结肿大、磨玻璃样、实性结节)的也有106例，占总肺结节患者的11.6%，结节密度分类见图2，肺结节的分布及性质与男女性别没有明显差异。

3　讨论

肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)。按照结节的恶性概率由大到小分别是部分实性结节、磨玻璃密度结节及实性结节。

图2　肺结节的密度分类Figure 2　Classification of lung nodule density.注：A.磨玻璃结节；B.部分实性结节；C.实性结节

对于肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率[4]。因为本项研究中的部分数据丢失，使对肺结节的评估没有那么确切，但是结合整理好的数据也能对体检出的肺结节患者进行详细的评估。本研究发现，在我院近一年的5192名体检者中，有921例肺结节患者，发病率为17.74%，也是相当高的比例。然而在这些肺结节患者中，仅有2～3mm或更大的孤立肺钙化结节影才能在胸部X线中清晰显示，也就是说仅有少部分的肺结节患者能通过胸部X线筛选出。胸部X线较胸部CT而言，是初步筛查肺结节最简便的方式，但有着一定的漏诊率。据统计，每1000张胸片肺结节的检出率为1%～2%[8]，尤其是孤立性肺结节。其特异性与敏感性也存在一定限度，有研究指出，早期肺癌漏诊率在20%～ 50%之间[7]。这是因为胸部X线对直径≤1.0cm的结节性病灶检出率较低，显示微小病变及细节能力差，对结节性病变的定性差。同时由于胸部X线为胸部前后重叠影像，对肺门区、纵膈旁、心脏后及近横膈区等部位的病变显示困难，容易造成漏诊。近年来，随着低剂量螺旋CT在我国健康体检中逐渐普及，肺结节的检出率明显增高，更能提供有关结节内部结构密度、病变边缘各种细微特征、病变与周围血管的关系等信息，对肺结节的诊断价值十分重要。不管这些结节的良恶性如何，都会给患者带来经济和心理上的负担。

近几年国内外关于肺结节的研究发现，肺结节的良恶性与吸烟史、粉尘接触史、肿瘤史、结节的大小、部位、性质有关[3-5]。王晶晶等[9]人应用非条件Logistic回归方法对454例肺结节患者的一般个人信息及影像学信息分析发现，在关注年龄较大、有肿瘤病史患者的同时，还要关注胸部影像中呈现淋巴结肿大、结节直径大、毛玻璃样结节、边缘粗糙、有分叶、有空泡征、胸膜凹陷征、结节无钙化的患者，这些患者的肺结节恶性趋势较明显。在一般情况下，对于年龄越大、吸烟史越长的患者，其肺结节是恶性的可能性就越大。吸烟者的结节恶性风险是非吸烟者的10倍，重度吸烟者可高达15～35倍[10-11]。在本研究中，因为部分数据丢失，我们只能对肺结节患者影像学特征进行简单描述。结果发现，在1年的体检患者中，肺结节的发病率还是相当高的，约占总体检人数的17.74%；在结节的部位、数目、大小、性质方面都有不同的比例。但由于我们没有进行随访，还不能明确这些肺结节患者最终的良恶性情况如何？所以我们还不能进一步分析，这是本研究的不足之处，也是下一步工作中急需要完善的。

另外，本研究还发现，在总体检出肺结节的患者中，孤立性结节的发病率约占68.73%，也是很高的。孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN) 指单一、边界清楚、影像不透明、直径≤3cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现[12-13]。对于年龄越大、吸烟史越长、结节越大的SPN恶性的可能性越大。而对于多发性肺结节，美国胸科医师学会肺结节指南[14]指出，发现有1个主导性结节合并多个结节共存时，建议单独评估每个肺结节，如果没有组织病理学证实有转移，就需要考虑根治性手术。所以说，本研究中的这些孤立性肺结节患者必须长期随访或手术治疗，而多发性肺结节患者需进一步分析每一个结节性质，长期随访。同时发现多数位于肺上叶的结节恶性可能也很大，本研究发现，分布在上叶的肺结节比例约34.31%，这部分患者需进一步明确结节性质，若伴有淋巴结肿大、边缘不规则、有空洞、空泡征，急需要手术治疗；若没有这些伴随表现，也需要每隔3个月复查胸部CT，以免延误诊断和治疗。一些大研究中心或指南对结节是否>8mm制定了完全不同的随访流程。ACCP 在2013年推荐对于结节<8mm 的SPN根据是否有高龄、吸烟和恶性肿瘤病史分为两组人群，按不同流程随访；对于结节>8mm的按照低、中、高风险分组接受不同的随访流程，风险评估则根据年龄、吸烟状态、恶性肿瘤病史、结节形态和位置综合分析[15-16]。

磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。它的恶性可能性仅次于实性结节，单纯磨玻璃结节-混合磨玻璃结节-实性结节或许是早期肺癌的发展曲线。磨玻璃结节可由肿瘤、炎性反应、不典型增生、肉芽肿、肺纤维化、淋巴结等多种病理状态造成的肺泡含气量下降或不完全充填而形成[17-18]。多数学者将局限性磨玻璃样结节作为诊断肺恶性结节的基本条件，进而根据结节的形态、大小、边缘、内部结构等特点进行下一步判断[19]。本研究中发现65例GGN患者，对此，我们进一步分析了肺结节的发生部位、边缘、内部结构等，其中38例位于肺上叶，20例位于肺下叶，7例位于胸膜下，边缘光滑，没有毛刺，也没有空洞及胸膜凹陷征。但是38例肺上叶的GGN患者仍需进一步复查胸部CT，以明确结节是否变化。

我国肺结节发病的危险因素比西方国家更为复杂，具有中国特色，除吸烟是肺结节的高危因素外，随着经济水平的提高，严重的空气污染、生物燃料的使用以及女性非吸烟者中的肺癌发生，使得我国与西方国家的肺结节特征有所差异[20]。对于长期接触这些危险因素的患者，若胸片未检出肺结节征象，可进一步行低剂量胸部CT平扫明确诊断；而对于已经明确肺结节，但良恶性未知的患者，按照指南共识，以8mm为界限，结合既往影像学资料，分析结节性质，采取进一步肺穿刺、支气管镜检查或定期随访等方案。