浅谈公立医院医保异地直接结算存在的问题及改善

2018-07-13朱敏

中国乡镇企业会计 2018年8期

朱敏

随着经济的不断发展，中国的流动人口大军日渐庞大，而随子女到异地安享晚年的老人也越来越多，退休老人的就医问题变得越来越重要，并且由于全国各省市之间经济发展的不平衡，大城市占据着大量的优质资源，其中医疗资源的不均衡尤为明显。一些身患重疾的病人需要到大城市大医院接受更为先进的治疗，由于种种原因，自2014年起我院接受异地就医的住院病人也逐年增多，随之而来的住院结算过程中的问题也日渐显现出来。

一、办理住院时信息错位

需要到异地就医的人员在就医前必须凭“社会保障卡”到当地的参保统筹地区医疗保险经办机构办理异地就医的登记，审批和各类手续，并且选择好异地医保定点医院。由于各地卫生信息技术发展不平衡，医疗保险信息水平差异大，同一地区不同主体建设信息系统的标准也不尽相同，这对地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统对接造成障碍，异地就医信息无法及时传递，审核无法在线实施。致使有些病人未办理好完整的异地就医手续，或是虽办理了异地就医的手续，但是由于备案是有期限性的，一旦过期就需要重新办理。如病人不知情仍旧办理入院登记时，就会出现该病人没有办理异地就医的手续或是没有查询到该病人的社会保障卡卡号的错误提醒，同时又会显示出该病人已成功入院，造成已接受异地就医住院的假象，这类信息错位的问题，致使病人的医保卡处于一个两难的境地，既无法医保入院，也无法自费入院，而医院无权自行解决，则需要联系当地的社保局开通权限才能恢复，这类问题的频频发生，不仅加大了住院处与信息处的工作量，也直接影响了病人的看病进程，引发不满情绪。

二、办理出院时错误信息

全国联网异地病人住院直接结算给人们带来了极大的便利。虽然大多数病人可以准确便捷的结算成功，但是由于异地交易平台的不完善性，在出院环节还是会出现各种各样的问题。例如:常州市的异地结算，如果病人的住院费用大且细目多时，就会出现传输信息出错的情况。而盐城市的异地直接结算，会因为病房对病人的日常费用如药费、检查费、化验费等每天录入，对于住院时间稍长的病人会有连续几天有相同项目的费用记录，可病人出院需要一次性退相同项目的多笔费用时，就会出现处方明细录入出错的情况。再比如无锡市的异地直接结算会出现住院预结算的金额与住院结算金额不一致的情况。除此之外，各地还会有省异地人员的信息实时查询信息不合法，异地业务流水号重复，没有找到个人编号的住院记录结算失败等等情况。当发生错误情形时，住院结算人员要立刻通过医院的信息处，上报社保局反映错误信息，如社保局也无法处理则需上传省交易平台，等待处理指示。对于要结算出院的异地病人，一是等待处理结果，可并不是所有的问题都可以当天解决的，等待的时间无法确定，结果出来之后病人需再次奔波，回到就医地进行结算。二是把医保结算改成自费结算回当地报销，异地就医的病人大多病情重、病程长、费用大，病人要全额垫付医疗费用，经济压力相当大，无论是哪种处理方式对于病人来说都是极不方便的。

三、各地年终转换时点不一致

由于省内各个地方异地就医年终的转换的时间不同，造成异地住院的病人需要按照不同的地方和不同的时点，作出不同的处理，比如苏州市、扬州市、泰州市等地方的病人在年终是不需要进行医保的转换，但是有的城市如无锡市的服务停止时间是12月31日20:00,而服务开启时间是1月1日7时，常州市的服务停止时间是12月31日18时，服务开启时间是1月1日13时，宿迁市的服务停止时间是12月31日18时，而服务开启时间是1月1日7时，还有其他一些地方也各不相同，这对于住院处的日常工作造成了很大的困扰。办理异地住院的病人要逐一登记，备案，保存医保卡，须等到各地服务器开启后要逐一插卡使用。而已住院的异地病人，则需要逐个通知，在服务器停止之前办理出院手续，服务器开启之后再重新使用医保卡，这项工作细致而繁琐，并且需要在短时间内完成，不能有遗漏，这对于住院处的工作人员来说又是一项挑战。

四、需要进一步改善的方面

（一）对工作人员相关知识的普及

按照人力资源社会保障部的要求，政府已经加大了宣传的力度。通过电视、电台、网络、报纸等各种渠道，让老百姓知道并了解了国家的这项政策。但是医院方面对具体实施这项工作的人员的宣传和培训还做的远远不到位。到医院就医的病人来自于不同的省市地区，文化层次不同，认知水平也不一样，结算过程中一旦出现问题，他们首先求助的是医院的工作人员，希望由医院出面公对公的帮他们解决问题，这时如果工作人员缺乏这方面的处理能力或是无法做出合理解释，只是一味的帮医院免责，而把病人推向社保，让病人自行处理各自的社保问题，这无疑会让病人无所适从，加重医患矛盾。所以直接服务于病人的工作人员，对异地就医直接结算的政策的了解以及处理问题的方法显得尤为的重要。医院方面应组织工作人员进行专门的学习及培训，普及相关的政策、文件，制定相应的工作流程及注意事项，并且对已经出现的问题进行梳理和总结，形成相关的指导手册，让工作人员遇到问题时有准则可循，从而可以给病人合理的建议和指导，尽快解决问题，消除矛盾。

（二）信息提示平民化

为了推进医保异地结算平台的建立，国家投入了大量的人力物力，并且利用先进的网络技术做好数据的传输及信息的交换。异地结算平台传输信息给医院的结算系统，提示信息是以大量晦涩难懂的机器语言来显示的，这对于会计专业的工作人员来说解读相当困难。如何让难懂的机器语言转化为简单易懂的“直白话”，如何明确指示出错误的内容环节及需要联系修正的部门，如何让提示信息更加的清晰化、明确化和具体化，以使工作人员可以高效且有质量的服务病人，这是当前迫切需要改善的方面，国家在不断完善信息平台，准确快速的传输数据的同时，也要提供平台，让医院方面得以提高自身解决问题的能力，逐渐摆脱被动求助的状态。