雷公藤制剂生殖毒性及联用减毒研究进展

刘小燕　祁爱蓉　罗登贵　林韦翰

摘要：雷公藤具有祛风湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒等功效。目前常见制剂包括雷公藤片、雷公藤多苷片、昆明山海棠片、昆仙胶囊、雷公藤双层片和雷公藤总萜片等。生殖毒性是雷公藤制剂治疗免疫性疾病时最棘手的不良反应之一，而通过联用单味药或复方可明显减小雷公藤制剂生殖毒性。本文就近年该领域研究作一综述，为临床用药提供依据。

关键词：雷公藤制剂；中医药；生殖毒性；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.030

中图分类号：R285 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）04-0133-03

Abstract： Tripterygium wilfordii Hook has the properties of rheumatism dispelling， promoting blood circulation， dredging collaterals， detumescence， pain relieving， anti-parasitism and detoxification. Its common medication forms include Tripterygium wilfordii Hook tablets， Tripterygium wilfordii Hook polygonal tablets， Kunming Shanhaitang tablets， Kunxian Capsules， Tripterygium wilfordii Hook bicolor and Tripterygium wilfordii Hook total terpene tablets. Reproductive toxicity in Tripterygium wilfordii Hook preparations is a side-effect that may deeply impact reproductive-age patients. The combination of single herb or compound can significantly reduce the reproductive toxicity of Tripterygium wilfordii Hook preparations. This article reviewed the recent research in this field and provide references for clinical medication.

Keywords： Tripterygium wilfordill Hook； TCM； reproductive toxicity； review

雷公藤制劑为具有类似激素作用的免疫抑制剂，常用于治疗多种风湿免疫疾病。雷公藤制剂含有二萜类、三萜类、生物碱类等成分，其中既包含药效成分，又夹杂毒性成分，且二者的相关性尚无明确结论[1]。生殖毒性是雷公藤制剂的主要不良反应之一，有生育要求的患者往往有所顾虑。如何更有效安全地使用雷公藤制剂，是目前临床面临的难题之一。兹就雷公藤制剂引起生殖毒性的临床表现、机制，联用单味药及其有效成分、联用复方减毒相关研究进展归纳如下。 1 雷公藤制剂生殖毒性

1.1 雌性生殖毒性

雷公藤制剂所致雌性生殖系统损伤表现为月经量少、月经紊乱、闭经、性欲减退甚至卵巢功能早衰[2]。在动物实验中表现为大鼠动情周期延长、紊乱，卵巢卵泡生长停滞，卵泡闭锁明显增多，偶见原始卵泡和初级卵泡；黄体小，萎缩而发育不良，并且伴有卵巢纤维化，正常的卵巢颗粒细胞数量显著减少且凋亡细胞数量增多，血清卵泡刺激素水平增高[3]。造成雌性生殖系统损害机制可能是雷公藤制剂通过降低PI3K/AKT信号通路中重要信号分子的活性，使其促增殖、分化的能力下降，从而使卵巢颗粒细胞正常的增殖过程受到抑制，分泌性激素能力下降，卵泡正常发育受阻，闭锁增多[4]。另有报道认为，雷公藤制剂可导致大鼠卵巢血管内皮生长因子表达明显下降，受体Flk-1表达下降，使卵巢血管壁变厚、管腔变窄，阻碍卵巢血管生成及血供，进而影响各级卵泡生长发育和激素分泌，造成卵巢损伤，从而降低卵巢功能[5]。

1.2 雄性生殖毒性

雷公藤制剂所致雄性生殖系统损伤表现为精子发育不良甚至不育症，并呈时间依赖性，随给药时间延长，受孕率逐渐降低[6]。在动物实验中表现为小鼠附睾中精子头尾分离、顶体弯曲，精子出现无钩、香蕉形、无定形、胖头、双头、头颈断裂、颈部断端高度卷曲、尾部膨大、双尾和尾折叠等畸形表现[7]；幼鼠睾丸曲细精管间距变宽、曲细精管扭曲、水肿，腔内皮变薄，严重者曲细精管破裂，间质细胞散乱、精原细胞、精母细胞明显减少[8]。造成雄性生殖系统损害机制可能是雷公藤制剂抑制了睾丸组织Bcl-2蛋白的表达，从而导致生殖细胞凋亡[9]。研究表明，雷公藤制剂中雷公藤甲素可使睾丸支持细胞及管周细胞中雄激素受体表达明显下调[10]。此外，雷公藤制剂还可下调生殖相关基因[7]。

2 联用单味药及其效成分减毒研究

2.1 白藜芦醇

白藜芦醇是许多种子植物产生的一种天然植物抗毒素，属于非黄酮类多酚化合物。研究表明，白藜芦醇能改善雷公藤制剂中雷公藤甲素诱导的各级卵泡丢失，促进卵泡正常的发展、成熟，使各级进展卵泡增多，闭锁卵泡减少[11]。白藜芦醇能通过延缓卵母细胞巢破裂，抑制原始卵泡的发育启动，延长卵泡生长周期，减少每个动情周期中发育成优势卵泡的数量，从而增加卵母细胞的储备量、抑制从出生到早期老年大鼠卵巢中卵母细胞凋亡和卵泡闭锁，而拮抗雷公藤制剂所致卵母细胞减少[12]。此外，白藜芦醇可通过Sirtl途径诱导孕激素分泌和抗氧化作用，促进牛卵母细胞成熟及体外受精后胚胎发育，提高受孕率[13]。

2.2 肉苁蓉

现代药理研究表明，肉苁蓉通过降低雌二醇含量，升高促性腺激素、睾酮水平而发挥助阳作用，提高小鼠雄性激素含量[14]。在内源性雌激素水平较低时，其含药血清可刺激MCF-7细胞增殖，具有拟雌激素样作用[15]。肉苁蓉可提高睾酮激素水平的调控，提高受孕率[6]。应用30倍正常剂量的温肾阳药物肉苁蓉干预雷公藤制剂所致小鼠睾丸损伤，小鼠睾丸组织学有明显恢复，怀孕率明显提高[16]。此外，肉苁蓉能下调生殖相关基因Fas，拮抗雷公藤制剂生殖毒性[7]。

2.3 菟丝子黄酮

菟丝子黄酮是菟丝子中的主要活性成分之一[17]。研究表明，雷公藤制剂对睾丸组织有损伤作用，使大鼠睾丸中表皮细胞生长因子（EGF）mRNA及蛋白表达明显下调，菟丝子黄酮可通过提高雄性幼鼠睾丸EGF mRNA及蛋白表达而起到避免生殖损伤作用[18]。菟丝子黄酮还可对抗雷公藤制剂所致雄性幼鼠睾丸组织Bcl-2蛋白表达减少和Bax蛋白表达增强，增强雄性幼鼠生育能力[9]。菟丝子黄酮可调控生精细胞的凋亡，通过修复生精细胞S期来干预生精细胞的分裂周期，保护生精细胞的增殖能力[19]。

2.4 淫羊藿

淫羊藿中淫羊藿苷可拮抗雷公藤制剂所致小鼠睾丸病理损伤作用。研究表明，将雷公藤制剂与淫羊藿合用时，小鼠睾丸结构与正常组未见明显差异，仍可见正常生理下形态，即生精小管管壁较厚，細胞层次较宽，各级生精细胞排列较规则，基底面至腔面可见精原细胞、初级精母细胞、精子细胞等各发育阶段的细胞，细胞增殖旺盛，可见到较多分裂期细胞，腔内可见成熟精子，间质稀少，血管丰富，间质细胞发育良好[20]。淫羊藿总黄酮能增加模型小鼠睾丸质量、增加精子密度、提高精子活率、恢复生精小管上皮结构，促进初级精母细胞的进一步分裂，并促进次级精母细胞向精子细胞转化，恢复各级生精细胞百分比，增加精子产量，对睾丸的生精功能恢复具有促进作用[21]，能刺激小鼠子宫发育、促进其体质量增长、升高血清雌二醇水平，具有一定的植物雌激素活性[22]。

3 联用补肾复方减毒研究

3.1 补肾活血

肾虚血瘀是卵泡颗粒细胞发育障碍和生殖功能低下的主要病机，通过联用补肾活血复方新加归肾丸能调节下丘脑-垂体-卵巢轴，提高雌激素及其受体水平，增强卵巢局部血供，平衡生长因子的生成，改善卵巢微环境，进而促使卵泡正常发育、排出，改善女性生殖内分泌功能[23]。补肾活血复方能拮抗雷公藤制剂对细胞周期蛋白D2、增殖细胞核抗原的抑制作用，使其表达增加，促进颗粒细胞增殖和卵泡发育[24]。

3.2 补肾疏肝

肝主疏泄畅情志，肾主闭藏，肝肾疏泄有度则月经周期正常，若肝肾藏泻失调、胞宫受阻，则会出现排卵障碍如月经量减少、闭经等现象。雷公藤制剂所致大鼠排卵障碍通过补肾疏肝法，如联用补肾调经方、逍遥丸可改善垂体、卵巢、子宫形态，调节生殖内分泌激素水平，增加卵巢、子宫质量指数，发挥促进卵泡发育和成熟作用，从而改善排卵障碍[25]。

3.3 补肾调冲

生殖功能正常与否除了与肝脾肾相关外，还与冲任二脉气血运行相联系，冲任二脉皆起于胞宫，下出会阴。一者为血海，一者为阴脉之海，任脉通，太冲脉盛，二者共同维持正常生殖功能。冲任失调则引发排卵异常等，治疗上应予调补冲任为原则。予雷公藤制剂所致卵巢早衰模型大鼠补肾调冲方，发现能上调Bcl-2表达，下调Bax表达，维持Bcl-2、Bax平衡，减少肿瘤坏死因子-α和γ-干扰素的生成，减少卵泡闭锁，促进卵巢功能恢复[26]。

3.4 补肾健脾

肾为先天之本，藏精，脾为后天之本，为气血生化之源。肾精的充盈与脾的功能密切相关。若脾虚失于健运，气血生化无源则影响肾藏精的功能，出现弱精、少精等不育症状。治疗应予补肾健脾为主，研究表明益肾健脾方能够调节少弱精子症小鼠血清性激素水平，减轻雷公藤制剂对小鼠睾丸和附睾的病理损害，改善精子线粒体的结构，提高精子线粒体膜电位水平，改善精子发生及成熟，从而显著改善少弱精子症小鼠的精液质量[27]。

4 小结

生殖毒性是制约雷公藤制剂临床应用的主要原因之一。中医学认为肾藏精，主生殖。女子月经紊乱、不孕，男子精少、不育，与肝、脾、冲任、气血相关，故皆可致肾的功能失调。使用补肾药物同时，通过疏肝、健脾、调冲、活血，使肾阴肾阳达到平衡状态，恢复其主生殖功能，是近年相关研究的主要思路。因此，雷公藤制剂联用补肾药物调节脏腑功能、减轻生殖毒性，可为临床及深入研究提供思路。

参考文献：

[1] 何昱，石森林，张茹萍，等.雷公藤多苷主要有效成分的含量研究[J].药物分析杂志，2013，33（2）：197-200.

[2] 孙凤，杨兴华，马冬梅，等.雷公藤用药者生殖毒性发生率的Meta分析[J].中国药物警戒，2014，11（2）：94-99，103.

[3] 张丽娜，郑锦，刘特，等.补肾活血方对卵巢早衰模型大鼠性激素水平及颗粒细胞凋亡调控相关因子的影响[J].上海中医药杂志，2015，49（7）：72-76.

[4] 蔡竞，吴克明，黄丽，等.雷公藤多苷通过PI3K/AKT信号通路影响大鼠卵泡发育的实验研究[J].陕西中医，2014，35（7）：923-926.

[5] 付雨，吴克.雷公藤多苷对大鼠卵巢血管生成及血供的影响[J].四川中医，2011，29（6）：50-52.

[6] 李颉，黄迪，何立群.雷公藤多苷对小鼠生育的影响及肉苁蓉干预作用的研究[J].中华男科学杂志，2009，15（6）：569-572.

[7] 张昕贤，黄迪，刘楠楠，等.雷公藤多苷诱导小鼠睾丸生殖相关基因异常表达及补肾中药的干预作用[J].中华男科学杂志，2012，18（5）：466-471.

[8] 景晓平，程伟伟，邹亚，等.雷公藤多苷对雄性幼鼠生殖损伤作用的可逆性研究[J].上海中医药大学学报，2016，30（4）：65-68.

[9] 马腾，丁樱.菟丝子黄酮对雷公藤多苷损伤雄性幼鼠睾丸组织凋亡相关蛋白Bcl-2和蛋白Bax表达的影响[J].中医学报，2011，26（11）：1342- 1344.

[10] 张俊鹏，张宝婵，李瑞明，等.雷公藤甲素对大鼠睾丸和附睾的影响[J].中成药，2014，36（11）：2258-2260.

[11] 曾又佳，李顺民.白藜芦醇拮抗雷公藤甲素卵巢毒性实验研究[J].新中医，2014，46（8）：172-174.

[12] 孔晓霞.白藜芦醇对大鼠卵泡发育和卵母细胞凋亡的影响及其相关调控机制研究[D].汕头：汕头大学，2010.

[13] 汪鋒.白藜芦醇和褪黑素对卵母细胞成熟及胚胎发育的作用机制[D].北京：中国农业大学，2014.

[14] 马建玲，陶大勇.肉苁蓉提取物对雄性小鼠性激素分泌的影响[J].中兽医医药杂志，2014，33（4）：43-45.

[15] 陈春，张淑丽.红花等10种中药的雌激素活性研究分析[J].中国医药指南，2011，9（14）：296-297.

[16] 朱竹菁，黄迪，董飞侠，等.不同剂量雷公藤致小鼠生殖功能减退及肉苁蓉干预机制[C]//第二届（第21次）中华中医药学会肾病分会学术会议论文集，2008：502-504.

[17] 林玉榕，郑丽燕.中药菟丝子药理研究[J].生物技术世界，2014，2（2）：84.

[18] 景晓平，何丽.菟丝子黄酮对雷公藤多苷所致生殖损伤的雄性幼鼠睾丸组织中表皮生长因子表达的影响[J].中华中医药杂志，2013，28（6）：1884-1886.

[19] 苏杭，张博，任献青，等.菟丝子黄酮、雷公藤多苷对体外培养幼鼠生精细胞周期及凋亡的影响[J].时珍国医国药，2016，27（10）：2322-2324.

[20] 覃光辉，王骁，姚重华，等.淫羊藿苷对雷公藤多苷模型小鼠睾丸病理损伤的影响[J].中医药导报，2009，15（7）：8-10.

[21] 曾晓，袁丁，王婷，等.淫羊藿总黄酮对小鼠实验性隐睾复位固定手术后生精功能恢复的作用[J].广东医学，2014，35（2）：188-191.

[22] 宋环霞，郑天玉.淫羊藿总黄酮对雌性小鼠性器官及相关激素的影响[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（14）：6-7.

[23] 蔡竞，吴克明，熊婷婷，等.补肾活血法促进卵泡发育障碍模型大鼠卵巢颗粒细胞增殖的实验研究[J].北京中医药大学学报，2014，37（4）：231-235.

[24] 廖风娇.新加归肾丸对雷公藤多苷致卵泡发育障碍大鼠模型CyclinD2、PCNA、Bax、Bcl-2影响的研究[D].成都：成都中医药大学，2015.

[25] 杨宏敏.补肾法、疏肝法对排卵障碍模型大鼠HPOA及人卵巢颗粒细胞分泌功能影响的比较研究[D].石家庄：河北医科大学，2010.

[26] 梁策.中药补肾调冲方对雷公藤制剂致大鼠卵巢早衰的影响[D].唐山：华北理工大学，2016.

[27] 丁劲.益肾健脾方干预少弱精子症小鼠模型的实验研究[D].北京：北京中医药大学，2016.

（收稿日期：2017-05-02）

（修回日期：2017-05-22；编辑：向宇雁）