从“分期分段分层”原则论针刀治疗臀上皮神经卡压综合征

赵永阳　修忠标

摘要：针刀治疗臀上皮神经卡压综合征具有显效快、操作简单等优点，但由于术者对该病认识不足及操作熟练程度不同，治疗效果也存在差异。本文介绍以“分期分段分层”为指导原则，在治疗该病时能提高疗效，便于各层次临床医师的临床操作。

关键词：臀上皮神经卡压综合征；针刀；分期分段分层

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.022

中图分类号：R274.95 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）04-0109-03

Abstract： Treatment of clunial nerve entrapment syndrome with needle knife has the advantages of quick efficacy and easy application. However， because of the surgeons lack of knowledge of the disease and the operation of different proficiency， there are differences in the treatment effects. This article introduced the guidance principle of “staging， segmenting and layering”， which can improve the efficacy during treatment and be beneficial to the clinical application of all levels of clinical doctors.

Keywords： clunial nerve entrapment syndrome； needle knife； staging， segmenting and layering

臀上皮神经卡压综合征是臀上皮神经行经肌肉、筋膜及骨纤维通道时由各种原因造成神经卡压或嵌顿等损伤而引起的一系列症状和体征，主要临床表现为患侧腰臀部持续性疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，急性加剧者可出现大腿后外侧的放射痛，疼痛一般位于膝关节以上，弯腰明显受限，体检时压痛点多在L3横突、髂嵴中点等处，有时可触及痛性条索状物，按压时患者常感酸胀、麻木感。笔者临床采用“分期分段分层”原则指导针刀治疗臀上皮神经卡压综合征，获得满意疗效。兹介绍如下。

1 病理机制

臀上皮神经是由T12～L3脊神经后外侧支的皮支组成，该神经从T12～L3脊神经后外侧支发出后，沿L3横突背面走行并被纤维束固定。L3横突较L2、L4横突长，又居中部，为腰椎活动力学杠杆支点，运动时受力最大，腰部活动时的反复牵拉力容易损伤不能滑动的臀上皮神经，最终发生神经的慢性损伤[1]。同时，臀上皮神经经过髂嵴中后部入臀点时，因臀部肌肉强力收缩而造成局部压力增高，引起神经嵌顿或卡压，可在临床表现神经损伤的相关症状。针刀在治疗本病时，依据人体弓弦力学系统理论及疾病病理构架的网眼理论，松解神经卡压的部位，解除压迫，改善局部血供，促进炎症因子的吸收，加速损伤神经的修复[2]。

2 “分期分段分层”原则

“分期分段分层”原则在指导针刀治疗神经卡压等相关疾病时具有评估预后、指导选点及治疗方法的选择、规范针刀操作及提高临床疗效等优点，对临床上针刀的具体实施具有重要意义。

2.1 分期——评估预后

神经卡压的病理过程可分为早、中、晚3期。①早期：卡压导致神经血管局限性缺血，促进局部炎症因子释放，另外，压迫导致神经静脉回流受阻而发生水肿，进一步加剧神经损伤，主要表现为局部疼痛、感觉过敏或麻木，时轻时重。②中期：神经纤维出现结缔组织改变及部分脱髓鞘，患者常表现为持续性感觉异常，受累神经控制的肌肉肌力明显下降。③后期：神经出现瓦勒变性，神经纤维缺失，神经支配区皮肤感觉完全麻木、肌肉萎缩、肌无力等[3]。由于臀上皮神经主要支配臀部皮肤感觉，因此，臀上皮神经损伤主要临床表现为一侧或两侧腰臀部或大腿外上方疼痛及麻木感，而无明显肌力变化。

对于神经卡压的早、中期，运用针刀对局部组织进行松解后，随着局部炎症的吸收，症状即可明显缓解。张天民等[4]通过对诊断明确的17例臀上皮神经卡压综合征患者应用针刀整体松解术治疗，临床治愈率可达100%，且1年内无复发。在神经卡压的后期，神经变性较为明显，单纯解除神经卡压愈后较差。张照文等[5]通过针刀松解瘢痕、粘连，解除神经压迫，再予局部病灶注射药物，不仅能解除神经压迫，促进炎症因子吸收，还能营养受损神经，阻断疼痛传导，减轻炎性渗出，对卡压后期神经已发生变性的效果较优。因此，評估神经卡压的不同时期，选择最合适的治疗方法，不仅能评估预后，还能提高临床疗效。

2.2 分段——指导选点

臀上皮神经由T12～L3脊神经后外侧支的皮支组成。这些皮支在竖脊肌外侧缘邻近髂嵴处穿出胸腰筋膜后层，越过髂嵴进入臀部浅筋膜层，支配臀部皮肤。其行经过程可分为4段、6点、1管。4段，包括骨表段、肌内段、筋膜下段及皮下段；在此基础上又可分为6点，即出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点；1管，即由坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道。这4段、6点和纤维管处是易被卡压而出现临床症状的位置，也是针刀松解治疗臀上皮神经卡压综合征的常用治疗点。尤其是横突点、入臀点容易卡压臀上皮神经出现临床症状和体征[6]。胡昭端等[7]运用针刀整体松解法治疗臀上皮神经卡压，通过对臀上皮神经走行及解剖学基础的充分认识，重点松解神经容易卡压部位，如L3横突点及入臀点，临床疗效优于电针组。因此，熟悉臀上皮神经的局部解剖，分段检查，可以帮助寻找臀上皮神经容易卡压或损伤的节段，准确定位，据此运用针刀对局部病灶点进行松解，从而解除神经的压迫，往往能起到事半功倍的效果。

2.3 分层——规范针刀操作

针刀操作过程中，选点不同，其局部解剖组织不尽相同，针刀刺入不同层面的感觉也不同，应用针刀对L3横突点进行松解时，针身垂直于皮肤，刀口线与人体纵轴一致，快速穿过皮肤，缓慢探索进针，针刀依次穿过皮肤、胸腰筋膜、竖棘肌，直至L3横突骨面，到达横突骨面后，针刀体向外移动，当有落空感时即到达L3横突尖臀上皮神经的横突点，穿过筋膜时会有突破感，到达骨面会有明显抵触感；松解入臀点时，针刀依次穿过皮肤、臀筋膜、臀肌，到达髂嵴上缘骨面后，针刀体向上移动，当有落空感时，即到达髂嵴上缘臀上皮神经的入点。熟悉病灶点的解剖层次，可规范针刀操作，使其治疗过程的非直视下操作变为“可视化”操作，解除臀上皮神经实质卡压，减轻患者痛苦，提高生活质量。陈建辉等[8]在运用针刀治疗脊髓型颈椎病时采取分层多刀松解联合针灸治疗方法，根据筋膜及肌肉等不同层次的紧张僵硬程度不限刀数松解，疗效显著。因此，分层治疗不仅能规范针刀操作，还可提高疗效。

3 典型病例

患者，女，39岁，2016年8月19日以“左臀部疼痛伴活动受限3天”就诊。1周前受凉后出现左臀部疼痛，向左大腿后方放射，伴活动受限，翻身、行走、弯腰困难。查体：左L3横突（横突点）和左骶髂终点（入臀点）压痛及叩击痛+，按压时有胀痛，向左侧大腿后方放射，放射痛不过膝关节。直腿抬高试验-，腱反射正常。舌黯红，苔薄白，脉弦。辅助检查抗“O”、红细胞沉降率、双下肢肌电图均正常。腰椎X线片示：腰椎轻度退行性改变。西医诊断：臀上皮神经卡压综合征（神经卡压早期）；中医诊断：伤筋病（气滞血瘀证）。具体治疗如下。

①左横突点松解：选择Ⅰ型3号针刀，针身垂直于皮肤，刀口线与人体纵轴一致，快速穿过皮肤，缓慢探索进针，针刀依次穿过皮肤、胸腰筋膜、竖棘肌，至L3横突骨面，提插3刀，深度0.5 cm。②左入臀点松解：选择Ⅰ型3号针刀，针身垂直于皮肤，刀口线与人体纵轴一致，快速穿过皮肤，缓慢探索进针，针刀依次穿过皮肤、臀筋膜、臀肌，至髂嵴上缘骨面，提插3刀，深度0.5 cm。术后压迫15 min左右以彻底止血，无菌辅料包扎。1周后回访，患者左臀部无疼痛，翻身、行走及弯腰自如，左横突点和左入臀点无压痛、叩击痛，余无异常。

按：结合患者发病时间及症状体征，本案应归属神经卡压的早期，故采用单纯针刀松解治疗。术者以拇指在左侧臀上皮神经走行过程中易卡压的4段及6点部位按压寻找压痛点，准确定位；最后对神经卡压部位进行针刀分层松解，解除神经卡压，改善患者症状。

4 讨论

本病属中医学“痹证”“腰痛”范畴，其常见外因是劳作姿势不当，加之感受风、寒、湿等邪气所诱发，《素问·痹论篇》所谓“风寒湿三气杂至，合而为痹”，致经络筋经受损，血离脉络，日久气滞血瘀，复感风寒湿邪，痹阻于经络，客于筋经，气机不通而发病。故临证可从疏经通络、活血化瘀入手，针刀治疗能发挥“针”刺激腧穴、疏通经络、调节人体气血的作用，使经络气血运行通畅，“通则不痛”，痹證则解；针刀治疗还能发挥“手术刀”的作用，对神经卡压部位进行实质切割、松解，使压迫得到解除。

临床上，以“分期分段分层”为指导原则，选择合适的治疗方法，准确定位，且针刀操作过程规范，能有效解除臀上皮神经局部卡压，改善周围血液循环，促进局部炎症吸收，使神经功能得到恢复，提高临床治疗效果，从而为针刀治疗臀上皮神经卡压综合征提供新的思路。

参考文献：

[1] 吴绪平，张天民.针刀临床治疗学[M].北京：中国医药科技出版社， 2007：359.

[2] 夏筱方.苍龟探穴针法加灸治疗臀上皮神经损伤临床观察[J].世界中医药，2012，7（5）：425-426.

[3] 马勇.中医筋伤学[M].北京：人民卫生出版社，2012：185.

[4] 张天民，王宗佼.针刀整体松解术治疗老年性臀上皮神经卡压综合征临床观察[J].颈腰痛杂志，2014，35（3）：236-237.

[5] 张照文，张照庆.针刀配合病灶注射治疗臀上皮神经卡压症52例[J].中国针灸，2010，30（S1）：81.

[6] 吴绪平.针刀医学[M].北京：中国中医药出版社，2008：269.

[7] 胡昭端，吴绪平，张平，等.针刀整体松解术治疗臀上皮神经卡压综合征临床观察[J].湖北中医杂志，2014，36（6）：62-63.

[8] 陈建辉，周子静.针刀分层多刀松解联合针灸治疗脊髓型颈椎病12例[J].中医研究，2015，28（2）：47-48.

（收稿日期：2017-10-18；编辑：梅智胜）