腹腔镜辅助和开腹D2根治术治疗进展期远端胃癌的临床分析

刘宝剑　贾光伟

胃癌是全球高发恶性肿瘤，尤其在亚洲国家中、日、韩的患病率几乎占全球的66.7%，而我国全部胃癌中近九成为进展期胃癌[1]。目前将胃癌D2(淋巴结清扫至第二站)根治术作为局部进展期胃癌的标准术式基本已达成共识[2]。与传统开腹远端胃癌D2根治术相比，腹腔镜辅助远端胃癌 D2 根治术具有明显的微创优势，但其清扫淋巴结、根治肿瘤的效果是否同样令人满意，目前尚待更多验证。本研究以回顾性分析的方式对腹腔镜辅助和开腹D2根治术治疗进展期远端胃癌的临床价值作了探讨，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2010年至2015年80例进展期远端胃癌患者，选择标准：术前均经胃镜、活检证实，体格及影像学检查排除远处转移，并再次经术中探查排除种植转移及肝、肺、腹腔等远处转移；年龄<75岁；肿瘤直径小于10 cm。接受腹腔镜手术患者为A组(44例)：男性26例，女性18例；年龄42～72岁，平均年龄(57.3±5.0)岁；TNM 分期：ⅠA 期2例、 ⅠB 期 9例、 Ⅱ期 20例、 ⅢA 期8例、 ⅢB 期 5例。接受开腹D2根治术为B组(36例)：男性20例，女性16例；年龄40～73岁，平均年龄(56.1±4.7)岁；TNM 分期：ⅠA 期3例、 ⅠB 期 8例、 Ⅱ期 14例、 ⅢA 期7例、 ⅢB 期 4例。2组一般资料之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

腹腔镜辅助远端胃癌 D2 根治术：气管插管全麻，仰卧分腿体位，头高脚低20°～30°。建立CO2气腹，分别于相应位置置Trocar 建立观察孔、操作孔及牵引孔。探查腹腔与盆腔，明确肿瘤位置，分离横结肠系膜前叶，用钛夹和血管夹夹闭胃网膜左动、静脉并切断，将第14、15组淋巴结清扫；夹闭胃网膜右动、静脉并切断，将第6组淋巴结清扫；游离小网膜，将肝十二指肠韧带左侧缘披膜打开，将第12、5、8组淋巴结清扫；将胃体和大网膜上翻，暴露胃左动静脉并夹闭切断，将第7、9、11组淋巴结清扫；沿肝缘下方将小网膜清扫至食管贲门处，将胃后血管及胃短动脉夹闭切断，将第1、3组淋巴结清扫。游离十二指肠，在距幽门3 cm处离断十二指肠，用毕Ⅱ式吻合。于上腹正中小切口进腹，将胃及清扫组织拖出腹腔，在确定切除胃壁缘后将胃远端切除，在距癌肿上缘5～8 cm处用吻合器行胃空肠吻合。

腹远端胃癌D2根治术：麻醉同上，取仰卧位，经上腹正中开口左侧绕脐，按传统开腹手术常规清扫D2淋巴结，清扫的范围和消化道重建同上。

1.3　观察指标

①比较2组术中、术后情况：切口长度、手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后进流食时间、术后住院时间；②淋巴结清扫情况：第1站、第2站淋巴结清扫数及淋巴结清扫总数；③术后短期并发症：吻合口出血、切口感染、肺部感染、术后胃瘫等；④术后均随访6～29个月，平均(17.3±5.3)个月，了解近期预后。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　2组术中、术后情况比较

A组切口长度、术中失血量、术后排气时间、术后进流食时间、术后住院时间均显著少(小)于B组(P<0.05)，见表1。

表1　2组术中、术后情况比较

2.2　2组淋巴结清扫情况比较

2组淋巴结清扫数目无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2　2组淋巴结清扫情况比较枚)

2.3　2组术后短期并发症比较

2组术后短期并发症无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3　2组术后短期并发症比较(例，%)

2.4　术后随访

2组术后均随访6～29个月，平均(17.3±5.3)个月。A组1例ⅢB期术后14个月因肝转移死亡，其余均未见复发或远处转移，无恶心、呕吐、腹痛、反酸等不适症状。

3　讨论

局部进展期胃癌的治疗应采取以手术为主的综合治疗，D2的胃癌根治术基本已被公认为该项的标准术式，目前包括传统开腹胃癌根治术与腹腔镜辅助胃癌根治术。传统开腹手术具有术野好、止血准确、方便清扫淋巴结与切除病灶的优点，但亦具有创伤性大、术中失血多、术后住院时间迁延的缺点。国外Kitano等[3]在20世纪晚期开了早期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术的先例，继之之后，Goh等[4]采用腹腔镜胃癌D2根治术成功治疗较早期的进展期胃癌，提示腹腔镜有望在胃癌中扩大手术指征。日本胃癌治疗规范(2002)将腹腔镜胃癌根治术作为ⅠA期胃癌的标准方案，然而我国多为进展期胃癌，所以腹腔镜远端胃癌根治术是否适用于进展期胃癌、其清扫淋巴结的程度是否能与开腹术相媲美是我国临床医务工作者切实关心的问题。

判断进展期胃癌根治性手术是否可行，最起码需做到三点：①病灶切除充分，切缘距肿瘤应>5 cm；②淋巴结清扫彻底；③非接触性原则并彻底消除腹腔内游离癌细胞[5]。可以说衡量腹腔镜辅助手术是否成功，关键一点就是看它能否达到D2规范要求。之前有学者的5年随访研究显示，腹腔镜组D2根治达21/30、开腹组D2根治达20/29，2组的淋巴结清扫数目、5年无瘤生存率均无明显差异[6]。从本研究看，A、B组的第1站、第2站淋巴结清扫数及淋巴结清扫总数均相近，与马鹏飞等[7]研究相符。腹腔镜下远端胃癌 D2 根治术的优点，从本研究可以看出：①手术创口小、术中失血量少、术后并发症少，术后恢复快；②清扫淋巴结的水平能够达到开腹手术的水平；③术后短期内的预后好。但可能是因为该术难度较大，很多时间都花费在淋巴结的清扫上，所以并未在手术时间上体现出优势。此外，由于腹腔镜手术分离病灶采用的是超声刀，能够很好地避免肿瘤细胞从淋巴管、小血管断端脱落到腹腔，并且腹腔镜还能对血管、神经解剖进行放大，所以精细度更高，对开腹手术因肋弓掩盖等原因而导致显露不够的胃脾区、胃底食管区等部位的淋巴结清扫甚至更好操作[8]。

有研究对淋巴结清扫数在16～20枚与超过20枚的预后进行了比较，发现二者的生存曲线之间无显著差异[9]。有学者认为，腹腔镜手术清扫淋巴结的数目应不低于16枚，以便于准确判断分期，但由于即使清扫超过20枚也不会改善预后，反倒会提高手术难度，增加手术损伤，增加术后并发症，故而不应太过追求淋巴结的清扫数目[10]。

就现阶段的腹腔镜技术而言，我们认为对进展期胃癌伴较小面积浆膜层受侵犯的患者可实施腹腔镜辅助下胃癌D2根治手术，而对于肿瘤直径超过10 cm，或浆膜层受侵犯范围大，或肿瘤及周围组织广泛浸润，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管的患者应慎重而行。

总的来说，腹腔镜手术治疗进展期远端胃癌的根治性效果与开腹D2根治术相仿，但本研究样本数少且随访时间较短，远期效果尚需进一步研究。