手术患者压疮风险评估及防范记录单在术中压疮预防护理中的应用

万　利，王　玲△，杨秀杰，谭文玲，欧芸蕾

(1.重庆市璧山区人民医院手术室　402760；2.重庆市北碚区中医院　400700)

术中压疮是指在手术过程中由于长时间持续的压力、摩擦力与剪切力引起的患者皮肤或皮下组织血液灌注减少、营养缺乏、皮肤正常结构和功能受损，最终出现皮肤组织的破溃与坏死，是患者的一种严重并发症之一[1]。手术患者是医疗机构内发生压疮的高危人群。因而，术中压疮的预防工作非常重要，准确掌握并识别术中压疮危险因素，以及时评估其发生风险[2]。重庆市璧山区人民医院手术室在护理部指导下，自行设计了手术患者压疮风险评估及防范记录单，对手术患者术前进行压疮风险评估，并根据评估情况采取一系列措施进行干预，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年1-12月在重庆市璧山区人民医院行择期手术的600例手术患者为研究对象。其中男383例，女217例；平均年龄(56.24±9.50)岁；平均手术时间(4．25±1.36) h；平均体质量( 59.00±10.50) kg；麻醉方式：全身麻醉379例，椎管内麻醉221例；手术体位：平卧位438例，侧卧位45例，截石位69例，俯卧位48例。入选标准:择期手术，术前皮肤完整，预计手术时间≥2 h(手术时间的计算方法为从麻醉医生开始麻醉至切口缝合完毕)，术前无压疮，住院时间超过3 d。排除标准:急诊手术、皮肤有破损、皮肤病，术前皮肤有压疮、糖尿病、低蛋白血症等疾病的患者。将2016年1-6月行择期手术的300例手术患者作为对照组，采用常规护理措施，主要包括术中受压部位垫置凝胶垫等常规措施；2016年7-12月行择期手术的300例手术患者作为观察组，根据手术压疮风险评估表逐一评估，并对症预防。两组手术患者的性别、年龄、体质量、手术持续时间、手术体位、麻醉方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术患者压疮风险评估及防范记录单设计护理部及手术室在查阅大量资料的基础上，依据手术压力性损伤风险因素结合临床经验制订了改良版Waterlow评分表[3-4]。具体内容包括：

1.2.1.1患者风险因素包括患者目前皮肤情况、麻醉方式、手术名称、手术体位等[5]。

1.2.1.2手术压疮风险评估表依据手术压力损伤风险因素量化评估，共7项，每项评分为1～4分，总分7～28分[6]。7项评分项目包括(1)年龄：<50岁为1分，50～60岁为2分，61～69岁为3分，≥70岁为4分；(2)体质量指数(BMI)：BMI在18.5～23.9 kg/m2为1分，24.0～27.9 kg/m2为2分，28.0～40.0 kg/m2为3分，BMI<18.5 kg/m2或>40.0 kg/m2为4分；(3)受理点皮肤情况：完好为1分，干燥红薄为2分，弹性差为3分，水肿、表皮破损为4分；(4)手术体位：仰卧位或侧卧位为1分，局部麻醉俯卧位为2分，斜坡卧位为3分，全身麻醉俯卧位为4分；(5)预计术中施加的外力：未施加外力为1分，存在摩擦力和剪切力为2分，存在冲击力为3分，同时存在摩擦力、剪切力和冲击力为4分；(6)预计手术时间：≤3 h为1分，>3～4 h为2分,>4～5 h为3分,>5 h为4分；(7)麻醉方式：局部麻醉为1分，神经阻滞麻醉为2分，椎管内麻醉为3分，全身麻醉为4分。得分越高，手术发生压疮风险越高：轻度危险7～12分，中度危险12～18分，高度危险19～24分，极度危险25～28分。

1.2.1.3手术患者压疮术中预防措施通过提示表并根据术前压疮风险评估情况、分级，提示采取相应的护理干预措施，包括：术前访视时检查评估患者皮肤情况，有异常或高危者报告医生和护士长；术前检查手术床及配件完整性，直接单独接触肢体的支架、脚架等垫上保护垫[7]；评估患者肢体或脊柱异常者，术前1 d预摆体位，根据患者情况采取个性化措施；应用减压贴加强对身体受压部位的保护[8]；保持床单、手术巾干燥、整洁，防止皮肤消毒液、冲洗液浸湿受压部位；摆放体位或转运患者须多人抬起时动作协调、轻稳，保持体位垫与皮肤之间平整、无皱褶、无皮肤挤压，不可用力拖、拉、拽、扯；术前妥当放置各种管道，线路；约束带柔软、平滑、松紧适宜；术野铺巾前、术毕皮肤缝好后，调高室温，非手术野遮盖，术中输液、冲洗液均加温至37～38 ℃方可使用保暖措施；改变手术床高度或改变体位时，及时检查身体受压部位有无受压，若受压需及时解除[9]；手术允许条件下，尽可能按摩或活动患者身体受压部位；手术结束严密观察受压部位皮肤颜色，局部出现压红时，采取减压措施，促其消退，严格交接患者皮肤情况。

1.2.1.4手术后压疮登记表对手术后发生压疮的患者，按照登记表逐项登记。根据登记项目逐项与病房责任护士交接并按不良事件上报流程进行上报。

1.2.2对照组护理措施对照组按照手术预防压疮护理常规进行护理，内容包括合理安置手术体位、规范使用体位垫、保护患者受压部位皮肤、安置转运患者均按规范操作、合理约束、加强术中受压部位的皮肤观察等。

1.2.3观察组护理措施观察组术前采用压疮风险评估表对患者进行评估，根据评分结果采取“手术患者压疮风险评估及防范记录单”上的相关预防措施进行干预，具体措施如下：根据手术患者压疮风险评估及防范记录单测评的分值，采取不同的干预措施，如术中严密观察受压部位皮肤颜色，在不影响医生操作的情况下，适当改变手术体位[3]。调节手术床稍右倾、左倾，倾斜度控制在10°～15°，避免身体移位。术中改变体位时，特别是头高脚低位或者头低脚高位及左、右侧卧位易产生剪切力[4]。术中动态评估压疮危险因素，必要时请院内压疮专科护士会诊，共同拟定全面、有针对性的预防措施等。

1.2.4观察指标观察比较两组手术患者术后3 d内压疮发生率及压疮程度。 分别于患者术后(包括全身麻醉患者在麻醉恢复室的时间)离开手术室回病房前、术后24 h、术后3 d内由手术室护士和病房责任护士按照压疮判定标准共同对患者的皮肤进行评判。压疮判定标准采用2007 年美国国家压疮咨询工作组4个等级进行判定。

2　结　　果

2．1两组患者术后3 d内压疮发生率观察组3例(1.0%)发生压疮，对照组19例(6.3%)发生压疮，观察组压疮发生率明显低于对照组(P<0.01)。

2．2两组患者术后3 d内压疮程度比较观察组术后3 d内发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级压疮的患者例数均少于对照组(P<0．01)。见表1。

表1　　两组患者术后3 d内压疮程度比较(n)

2.3压疮风险评估得分情况轻度危险组89例，风险评估得分为(10.37±1．12)分，发生压疮0例；中度危险组127例，风险评估得分为(15.46±1.17)分，发生压疮0例；重度危险组53例，风险评估得分为(22.73±1.09)分，发生压疮1例(1.89%)；极度危险组31例，风险评估得分为(26.12±1.61)分，发生压疮1例(3.23%)。

3　讨　　论

手术室护理工作是医院护理工作的重要组成部分，术中压疮的有效预防是促进患者快速康复，减少患者并发症的重要因素，也是评价护理质量的重要指标。因此，重庆市璧山区人民医院通过对压疮形成的多个原因制订了手术压疮风险评估表及相应的处理策略，依据手术压疮风险评估表对手术患者逐一评估风险，并针对每例患者制订相应的预防措施，有效减少了术中压疮的发生率，为患者早期康复提供了重要的条件。

造成术中压疮的因素来自多个方面。根据临床护理经验考虑与以下几种因素相关:(1)手术时间。大部分组织只能承受短时间受压，手术时间越长，局部组织受压缺血、缺氧时间越长，发生压疮的概率也越高[10]。(2)年龄。随年龄的增加，组织再生能力发生生理性减退，高龄患者皮肤变薄，松弛、干燥、弹性差，感觉功能衰退，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。若合并有超重或肥胖，则受压部位承受更大的压力，组织压迫引起局部缺血、缺氧的风险增加，使老年患者更易发生术中压疮，且难以愈合。(3)体质量。患者的体质量过高或者过低都会增加压疮发生的概率，患者的体质量过高时导致皮肤的受压加大，压疮的形成概率加大；患者的体质量过低时皮下组织缺少脂肪层的保护，导致皮肤血管承受压力加大，血液循环出现障碍，从而造成压疮的形成[11]。(4)受力点皮肤情况。皮肤干燥、红、薄、水肿均可导致弹性下降，皮肤苍白、粗糙、感觉下降均视为皮肤情况不良，易受压力、摩擦力、剪切力损伤致压疮发生[12]。(5)手术体位。正确摆放手术体位是进行手术的必要条件，而手术体位决定了患者的受压部位。体位摆放不合适可能增加患者压疮的概率[10,13-14]。(6)预计术中施加的外力。术中受压部位皮肤的摩擦力、压力和剪切力等外源因素都对术中压疮的发生产生影响。(7)麻醉方式。手术患者在麻醉药物的阻滞作用下，使受阻滞部位以下的血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，引起皮肤组织较长时间的缺血、缺氧；由于药物作用，患者横纹肌失去张力；阻止了患者对疼痛和压力的敏感性，导致局部组织区域易形成压疮[15-16]。

压疮的预见性护理是预防压疮的关键。根据压疮的常见原因，重庆市璧山区人民医院手术室在护理部指导下，在查阅大量资料并结合临床经验的基础上，依据手术压力性损伤风险因素量化评估表自行设计了手术患者压疮风险评估及防范记录单，对手术患者具有更好的针对性[17]。

手术压疮风险评估单的设计中规范了术中压疮评估内容及防范措施，对手术患者具有针对性，使手术室护士评估和实施压疮防范措施具有统一性，减少了主观性和盲目性[18]。通过前期规范化培训及测评结果，提前制订有针对性、预见性且合理、科学的护理措施预防压疮的发生[19]。通过对手术患者术中压疮预防措施表中内容逐条护理，如：保持床单、手术巾干燥、整洁，防止皮肤消毒液、冲洗液浸湿受压部位；摆放体位或转运患者时须多人抬起时动作协调、轻稳，保持体位垫与皮肤之间平整、无皱褶、无皮肤挤压，不可用力拖、拉、拽、扯等[20-21]。观察组患者术后压疮发生率为1.0%，显著低于对照组的6.3%，且观察组术后发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级压疮的患者例数均少于对照组,由此可见，手术患者压疮风险评估及防范记录单可以有效预防术中压疮的发生。

手术患者压疮风险评估及防范记录单的应用，使重庆市璧山区人民医院手术室手术患者压疮评估和预防有了统一标准，避免了护理人员的主观性、盲目性，有效降低手术压疮发生率、提高手术室护理质量，进而缩短患者住院时间、减少不必要的痛苦和医疗支出，值得推广使用。