七氟醚与瑞芬太尼联用对困难气道患者应激反应、肺功能及血气指标的影响*

胡　颖

(湖北民族学院附属民大医院麻醉科,湖北恩施 445000)

困难气道是指在面罩通气时或气管插管时有困难，对于困难气道患者，保持其气道的通畅性尤为重要[1]。对于预计困难气道的患者在术前多行保留呼吸气管插管术，并在此基础上规范地使用维持麻醉的药物可有效地避免各种不良反应的发生[2]。目前，困难气道患者的麻醉维持以丙泊酚或七氟醚与瑞芬太尼联合使用常见[3]，均取得了一定的临床效果，但对困难气道患者的麻醉维持用药尚存在争议。而多项研究表明：七氟醚起效快、不良反应少，且对呼吸道的刺激小[4]。为更进一步规范困难气道患者的麻醉用药，本院选择90例麻醉预计困难气道患者进行研究，试验组采用七氟醚与瑞芬太尼联用，通过比较患者应激反应、肺功能和血气指标等，探讨困难气道患者维持麻醉平稳性的麻醉方案。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年6月至2016年7月本院收治的麻醉预计困难气道患者90例进行研究。纳入标准[5]：由一位高年资的主治医师根据下面5种方法进行评估。(1)MMT：坐位下张口伸舌的最大限度，可见软腭，咽腭弓，悬雍垂为Ⅰ级；可见软腭、咽腭弓，部分悬雍垂为Ⅱ级；仅可见软腭为Ⅲ级；软腭不可见为Ⅳ级；Ⅲ级和Ⅳ级认为是喉镜插管困难。(2)RHTMD：RHTMD<22.8 cm为喉镜插管困难。(3)SMD：闭口头部最大限度后仰时额骨下缘中点到胸骨柄上缘的距离，SMD<13.5 cm认为是喉镜插管困难。(4)TMH：患者去枕平卧，闭口，分别通过甲状软骨切迹与额骨上缘作平行于身体长轴的直线，测定两条直线之间的垂直距离，TMH<5.0 cm为喉镜插管困难。(5)TMD：头伸展位时从下颚尖端到甲状软骨切迹距离，TMD<6.5 cm认为是喉镜插管困难。患者对研究知情同意，本研究经本院伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组45例。试验组中男34例，女11例；年龄19～68岁，平均(43.80±4.20)岁；困难气道原因：24例因为颈椎活动度障碍造成，10例因张口度受限造成，7例因面部畸形造成，其他原因4例。对照组中男33例，女12例；年龄18～67岁，平均(44.20±4.60)岁；困难气道原因：23例因为颈椎活动度障碍造成，10例因张口度受限造成，8例因面部畸形造成，其他原因4例。两组患者的性别、年龄、造成困难气道原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者进入手术室后，均常规开放其静脉通道，滴注林格氏液5～12 mL/(kg·h)，常规监测患者的应激反应、肺功能及血气指标。麻醉诱导：两组患者面罩吸氧3 min后，均予咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，维库溴铵0.10 mg/kg，瑞芬太尼(国药准字H20030199；宜昌人福药业有限责任公司)2～4 μg/(kg·h)，给药约5 min后予气管插管，通过麻醉机控制通气，潮气量控制在8～12 mL/kg，呼吸频率控制在10～12次/分钟。麻醉维持：试验组予七氟醚(生产批号：2554528；美国 Abbort公司)与瑞芬太尼联合麻醉，其中1%～3%七氟醚复合吸入，保持呼气末七氟醚浓度为1.0 最低肺泡有效浓度(MAC)。对照组予静脉输注丙泊酚(Corden Pharma S.P.A,H20130535)4～8 mg/(kg·h)与瑞芬太尼联合麻醉。术中所有患者均间断给予维库溴铵静脉注射保持肌肉松弛，并根据术中需要调节瑞芬太尼的用量，根据NI值调控七氟醚及丙泊酚的用量。维持BIS值在40～60。皮肤缝合后停止七氟醚和丙泊酚的使用，拔管时停用所有麻醉药，在患者恢复自主呼吸、意识清醒后拔管[6]。

1.3观察指标记录两组患者麻醉阻滞前5 min(T0)、插管后(T1)、麻醉阻滞后12 min(T2)的应激反应[包括血糖(GLU)、皮质醇(CRO)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(NA)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)]、肺功能(包括QS/QT、肺动态顺应性、PETCO2、Ppeak)及血气指标(包括PaCO2、PaO2、pH值)。

2　结　　果

2.1两组患者各应激指标的分析比较T0时间点，试验组和对照组的GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时间点，对照组GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE均明显改变，而试验组仅有GLU、MAP明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)。T1时间点，试验组GLU、CRO、NA、HR、MAP、NE波动均小于对照组，GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE在T2时间点波动均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者肺功能的分析比较T0时间点，试验组和对照组的QS/QT、肺动态顺应性、Ppeak、PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时间点，试验组和对照组的QS/QT、肺动态顺应性、PETCO2、Ppeak均明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T2时间点，两组QS/QT、PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组的肺动态顺应性、Ppeak均波动较小，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　　两组患者在T0、T1及T2时间点的各应激指标比较

注：与对照组T1时间点比较，aP<0.05；与对照组T2时间点比较，bP<0.05；与组内T0时间点比较，cP<0.05

表2　　两组患者T0、T1及T2时间点的肺功能比较

注：与组内T0时间点比较，aP<0.05；与对照组T1时间点比较，bP<0.05；与对照组T2时间点比较，cP<0.05

2.3两组患者血气指标的分析比较T0时间点，试验组和对照组的PaCO2、PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组和对照组pH值在T0、T1、T2时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时间点，试验组和对照组PaO2均明显改变，两组T1时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而T2时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组和对照组PaCO2仅在T1时间点有明显改变(P<0.05)。见表3。

表3　　两组患者T0、T1及T2时间点的血气指标比较

注：与组内T0时间点比较，aP<0.05；与对照组T1时间点比较，bP<0.05

2.4两组患者治疗过程中的应激反应发生情况比较两组患者在治疗过程中，观察组共出现呛咳1例(2.22%)、声门紧闭1例(2.22%)、下颌紧张1例(2.22%)、肢体活动1例(2.22%)，对照组出现呛咳6例(13.33%)、声门紧闭7例(15.56%)、下颌紧张7例(15.56%)、肢体活动8例(17.78%)，两组患者应激反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　　论

对于困难气道患者，如果使用肌松药不当可引起呼吸抑制、甚至可能引发呼吸道梗阻而危及患者生命[7-8]。在手术过程中，麻醉医师必须始终保持患者呼吸道通畅，气道不通畅数分钟就可引起心脏骤停，脑细胞受损，严重者可导致死亡[9]。困难气道处理的妥当与否直接决定了麻醉的质量和手术的安全[10]。对预计存在困难气道者进行保留自主呼吸气管插管术是理想的选择，并在此基础上正确地选择麻醉用药可以有效减少各种应激反应的发生[11]。临床上各种麻醉药物各有优缺点，单一使用某种麻醉药常可引起各种不良反应或并发症，所以临床上一般两种或者多种麻醉药物联合使用[12]。临床上对于困难气道患者常采用七氟醚或丙泊酚联合瑞芬太尼进行维持麻醉[13]。本次研究采用了七氟醚与瑞芬太尼联用，通过观察比较其应激反应、肺功能等指标，证实了七氟醚与瑞芬太尼可用于维持麻醉的平稳性。

七氟醚是一种吸入型麻醉药，因其在血液中具有极低的溶解度和挥发性，故而起效快、不良反应少[14]；停药后，可通过用纯氧将残余的七氟醚从肺泡中快速洗出[15]；且有研究表明，七氟醚对心肌具有一定的保护作用[16]；而且，由于七氟醚呼吸道刺激性小，所以在手术过程中可以平稳地进行麻醉诱导。瑞芬太尼是一种新型μ型阿片受体激动剂，属于强效麻醉药[17]。相关研究表明，瑞芬太尼含有一种特殊酯键，这个化学结构极易被降解，尤其是在组织和血浆中[18]。因此瑞芬太尼具有起效快且消除快的特点，而且不易蓄积。也有研究表明：瑞芬太尼能减少CRO分泌[19]。因此，瑞芬太尼在全身麻醉诱导中广泛应用。丙泊酚是一种临床常用的麻醉药，同样具有起效快的特点，属于短效麻醉药，亦可平稳诱导麻醉，半衰期短，毒性较小。但由于七氟醚呼吸道刺激较小、在血液中溶解度较低等优点，可令患者术毕更能迅速清醒，术后更快恢复[20]。

本研究分别采用七氟醚及丙泊酚与瑞芬太尼联用，研究结果表明：两种用药方案均取得了较为理想的疗效，两组肺功能上QS/QT、PETCO2波动均较小，pH值均较为稳定。对照组患者在T1、T2时间点，GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE均明显改变，共出现28例不良应激反应，分别为呛咳6例、声门紧闭7例、下颌紧张7例、肢体活动8例；在肺功能及血气指标方面，对照组的肺动态顺应性、Ppeak和PaO2均波动较大。而试验组患者在应激指标方面仅有GLU、MAP明显改变，经发生4例不良反应：共分别为呛咳1例、声门紧闭1例、下颌紧张1例、肢体活动1例，低于对照组的不良反应发生率；在肺功能及血气指标方面，试验组的肺动态顺应性、Ppeak和PaO2均波动较小，进一步证明了七氟醚起效快、呼吸道刺激较小、不良反应少等特点。

综上所述，七氟醚与瑞芬太尼联合用于困难气道患者，具有不良应激反应少、麻醉过程肺功能及血气指标均较为平稳的特点，可为困难气道患者手术过程中提供更佳的麻醉维持，值得临床推广。