医生培训对急性缺血性卒中伴房颤患者抗凝治疗的影响

（扬州大学附属医院神经内科 江苏 扬州 225000）

唐铁钰 张海峰 段作伟 张新江（通讯作者）

脑卒中是严重致残性、致死性疾病，其中60%～80%为急性缺血性卒中（acute ischemic strike，AIS）[1]。近期的研究显示由房颤（atrial fibrillation，AF）导致的心源性脑栓塞约占所有缺血性卒中事件的三分之一，且比其他类型的卒中致死率、致残率、复发率更高[2]。抗凝治疗是AIS伴AF患者卒中二级预防最重要的手段，但我国华法林抗凝治疗率低，长期依从性更差[3]。如何提高华法林抗凝治疗的指南依从性及处方率，国内外进行了大量的知识培训研究，但研究对象大都是患者，参与研究者多是心内科或胸外科医师，而有相当大一部分AF患者发生卒中后在神经内科开始抗凝治疗，因此本研究选择神经内科医师为培训对象，观察其抗凝知识知晓率及抗凝治疗的变化，并与对照组比较，现将研究结果汇报如下。

1.研究对象及方法

1.1 研究对象

扬州地区10家医院，依据随机数字表将其分为培训组和对照组，各5家医院。扬州市广陵区卫生局和扬州大学附属医院对其神经内科医生进行抗凝知识培训，培训方式采用集中授课、教学查房和病例讨论。

1.2 抗凝知识结构调查方法

采用自行设计的调查问卷，在培训前及培训后1年时完成。调查问卷内容包括培训的5方面内容，题型为不定向选择题10个。培训前发出调查问卷122份，回收122份，回收有效率100%；培训后培训组回收问卷60份，对照组53份，回收有效率92.6%。

1.3 临床病例观察研究

收集2014年10月至2015年09月期间入住各家医院神经内科的AIS患者，连续入组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）发病7d内；（3）符合2005年全国脑血管病防治指南中的AIS诊断标准[5]；并经头颅CT或MR证实者。排除标准：经头颅CT或MR证实为脑出血及其他出血性疾病者。记录患者人口学资料、既往史、检查及抗栓治疗资料。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0进行统计分析。计量资料以均数标准差表示，组间比较用t检验；计数资料以频数或百分比表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组抗凝知识知晓率的变化

抗凝知识专项培训前，培训组和对照组医师成绩分别为43.8±8.9分及43.8±12.6分，两组比较无统计学差异。培训后两组成绩分别为92.3±7.5分及61.1±10.3分，两者比较P＜0.01，具有统计学差异。提示专项教育后，培训组抗凝相关知识知晓率较对照组显著提高。两组医师相关知识的知晓情况详见表1。

表1 专项培训前后两组基层医生抗凝知识的知晓情况比较（n=64，%）

2.2 两组患者抗凝治疗比较

培训组入组AIS伴AF患者630例，使用华法林抗凝178例，达比加群酯5例，住院患者抗凝治疗率为29.0%（183/630），71.0%（447/630）的患者接受抗血小板治疗或未接受任何抗栓治疗。对照组卒中伴AF患者478例，使用华法林抗凝25例，达比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478），94.1%（450/478）的患者未进行抗凝治疗。两组住院抗凝治疗率比较（29.0% vs 5.9%），差异具有显著性，P＜0.01。

3.讨论

目前我国AIS伴AF患者的抗凝治疗现状很不理想，与欧美发达国家相比，华法林的使用率及规范性不容乐观。导致华法林治疗率较低的原因有其本身局限性，但更重要的原因是临床医生对华法林抗凝作用的重要性认识不足，而又过度担心出血风险。因此要提高华法林抗凝治疗的处方率及依从性，第一步应提高专科医师对其相关知识的认识。

本调查显示，专项培训前神经内科医师AIS伴AF筛查及华法林抗凝相关知识匮乏，但两组间无显著差异。而培训组培训前后成绩具有显著统计学差异，说明专科医生接受理论知识培训后，结合临床实践，其理论水平有所提高，知识结构明显改变。英国的一项研究表明，理论知识培训能显著提高患者初次使用华法林6个月内的抗凝达标率，同时可以减少抗凝不良事件的发生。另一项研究显示，知识培训本身可能对患者抗凝达标率有积极作用。

本研究显示，培训组住院抗凝治疗率29.0%（183/630），对照组住院患者抗凝治疗率更低，仅有5.9%（28/478），经过培训后，培训组医院神经内科的抗凝治疗率有显著升高。本研究入组的是已经发生过卒中的患者，进行的是卒中的二级预防，抗凝治疗率与国内大型三甲医院研究相当[3]，但仍显著低于国外研究。抗凝治疗比例低的原因是医生和患者害怕麻烦或出血，都不太愿意使用华法林，更多地选择了抗血小板治疗。本研究提示知识培训对于抗凝治疗至关重要，与同类研究结果类似。

本研究发现依据指南，进行抗凝相关知识的培训可提高专科医师抗凝知识知晓率，提高AIS伴AF患者抗凝比例。

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48：246-257.

[2]Huisman MV, Lip GY, Diener HC, et al. Design and rationale of Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation： a global registry program on long-term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation. Am Heart J, 2014,167(3)：329-334.

[3]Xiaomeng Yang, Zixiao Li, Xingquan Zhao, et al. Use of warfarin at discharge among acute ischemic stroke patients with nonvalvular atrial fibrillation in China. Stroke, 2016,47：464-470.