疑难法医病理学鉴定及医疗过错鉴定一例

摘要：近年来，医疗纠纷呈上升趋势，日益成为社会关注的热点和焦点，成为困扰医院管理者和医务人员的难点，也是司法鉴定的难点。本例涉及死亡原因重新鉴定及三家医院与患方的医疗过错鉴定。

关键词：法医病理学；急性心肌炎；高坠伤；医疗过错

1 检验所见及鉴定过程

1.1 简要案情

常某，男，39岁，2010年8月2日被其工友发现昏迷在工作现场，急送本市三家医院（一家三级、另两家三级甲等）进行救治，但三家医院均未作出明确诊断，经10余小时救治无效死亡。家属报案后当地公安机关立案，并于8月6日对常某尸体检鉴定结论为：“被较大钝性外力作用于双下肢，造成左侧股骨下端和右侧胫腓骨粉碎性骨折伴大面积软组织损伤，导致创伤性休克[1]死亡。”办案机关以伤害致死立案进行调查，历时数月未果。死者家属于2011年3月对上述三家医院对常某的诊疗行为存在过错向本市某区人民法院提起民事诉讼。

2011年3月10日本市某区人民法院委托我中心对三家被告医院对患者常某的诊疗行为是否与患者的死亡存在因果关系及过错行为对常某的死亡的责任程度进行鉴定。受理此案时，因常某尸体已火化，遂从公安机关调取常某死亡案卷宗、法医学尸体检验鉴定书及常某尸体器官病理组织切片；上述三家医院的诊疗病历、物理及生化报告单。

1.2 文审摘要

（1）病历记载：上述三家医院提供的病历记载中常某就诊时均处于意识不清、昏迷状态，呼吸急促、心率快、心电图STT改变和心律失常。血压分别为100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg；体温分别为42℃、40.5℃、40℃；一家三级甲等医院生化检查报告：白细胞计数和心肌酶检测数值均明显高于正常值。

（2）常某死亡案卷内询问笔录记载：常某等装卸工于2010年8月2日给一辆一汽解放牌半挂货车装货，车斗长13米，货车槽高1.4米，装满货物后距地面3.8米，早上9时许开工，中午没休息、没吃饭，下午13时许常某说累了坐在车厢上的货物上休息，后发现常某躺在地上，神志不清，其他工友将其送至医院。

1.3 病理组织学检验

（1）心脏：心肌层可见心肌细胞广泛性浊肿，横纹模糊不清，多处灶性中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞、大单核细胞浸润及新鲜出血及心肌细胞坏死呈散在分布。

（2）肺脏：多数肺泡腔内可见少量红细胞及较多心衰细胞，部分区域可见肺大泡形成，肺泡隔血管及其他间质血管轻度淤血。

（3）脑：全脑各部小血管周间隙增宽，个别小血管周间隙可见漏出性出血，个别小血管内可见中性粒细胞、小淋巴细胞、大单核细胞等炎细胞聚集，蛛网膜下腔个别处可见少量出血。

1.4 病理组织学诊断

急性心肌炎，心功能衰竭，脑缺氧性水肿，蛛网膜下腔外伤性灶性出血。

1.5 分析说明

（1）根据上述文审摘要和病理组织学切片检验认为常某因患急性心肌炎死于心脏功能衰竭。高热、呼吸急促、心率快，白细胞计数和心肌酶检测数据均明显高于正常；心肌层可见广泛性灶性中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞、大单核细胞浸润及出血和心肌细胞坏死均为急性心肌炎的诊断依据；肺泡中检见“心衰细胞”及心电图异常则为心力衰竭依据。

（2）上述三家医院提供的病历记载所测血压值（100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg）均与各种休克发生时不符，故认为公安机关法医学尸体检验鉴定书鉴定结论与临床表现不符。

（3）常某被发现倒在工作现场和到上述三家医院就诊时均处于意识不清、昏迷状态，可用持续性高热、心功能不全致脑缺氧、水肿合并脑震荡（病理组织学检验中检见灶性蛛网膜下腔出血）解释。

（4）常某双下肢骨折均位于近关节处（左膝、右踝），均呈粉碎性爆裂状，骨折周围肌组织出血，结合询问笔录（装满货物后距地面3.8米），说明现场存在高坠[2]条件。综上述，常某双下肢损伤和蛛网膜下腔出血可以用高坠过程中双足着地外力沿人体纵轴传导形成来解释。

（5）综上所述，三家医院在常某的救治过程中自始至终均未作出“急性心肌炎[3]”的诊断，亦未检出其双下肢有较重外伤，存在误诊、漏诊之过失，使之丧失了得到正确治疗的机会。

（6）常某本人及陪同工友均不能诉清其病史及发病过程亦是难以快速正确诊断此病的客观因素，同时常某所患“急性心肌炎”发展到如此严重程度再到上述三家医院就诊时已经失去了有效救治的最佳时机。

1.6 鉴定意见

（1）被鉴定人常某因患“急性心肌炎”导致心功能衰竭而死亡。

（2）被鉴定人常某所受外伤符合在工作现场高坠形成，属意外事故，不能构成死因。

（3）被告三家医院的诊疗行为中存在过错，其过错与常某的死亡存在一定程度的因果关系，建议医患双方应付共同责任。

2 讨论

2.1 关于死亡原因分析

通过三家医院病历及检查报告、法医病理组织学切片检验，常某高热、呼吸急促、心率快，白细胞计数和心肌酶检测数据均明显高于正常；心肌层可见广泛性灶性中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞、大单核细胞浸润及出血和心肌细胞坏死；肺泡中检见“心衰细胞”及心电图异常，头部CT检查未见异常。判定常某因患急性心肌炎死于心脏功能衰竭。由此判定办案机关出具的鉴定结论是错误的。

2.2 关于医患双方的责任程度认定

（1）三家医院均未发现常某较为严重的骨折情况，临床检查中发现常某高热、呼吸急促、心率快，白细胞计数和心肌酶检测数据均明显增高，心衰，但始终未考虑其心脏疾患，存在漏诊及误诊过错。建议三家医院共同承担全案45%的责任。

（2）常某本人及陪同工友均不能诉请其病史及发病过程亦是难以快速正确诊断此病的客观因素，同时常某所患“急性心肌炎”发展到如此严重程度已經失去了有效救治的最佳时机。故患方也存在过错，承担55%的责任。

3 结语

此案经过法院庭审质证，法官采信了我中心出具的鉴定意见及责任划分，逝者得以安息，家属得以补偿。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汗，等.外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.1：43.

[2]赵子琴.法医病理学.4版.北京：人民卫生出版社，2009.7：114.

[3]陆再英，钟南山，等.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.1：344346.

作者简介：王刚（1979），男，北京人，法医师，从事法医临床和法医病理学鉴定工作。