后路经椎弓根病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床研究

李军 黄志雄 詹柱享

脊柱结核在全身骨关节结核之中对人造成的威胁最大。除了基础抗结核药物治疗外, 对于脓肿较大、死骨形成、伴脊髓神经压迫、脊柱不稳、后凸＞30°的患者, 均应进行手术,而采取哪种入路和内固定进行治疗, 临床上还存在一定的分歧［1-3］。本研究主要探讨了一期后路经椎弓根行结核病灶清除、植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床可行性、手术方法及临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年1月～2015年12月80例胸腰椎结核手术治疗患者, 随机分成后路组和前路组, 各40例, 两组病例均随访24～72个月, 平均随访时间(37.46±8.72)个月。后路组男18例, 女22例；年龄16～66岁,平均年龄 (38.56±12.38)岁；受累节段：T8～T122例 , T11～124 例 , T124 例 , T11～L15 例 , T12～L112 例 , L1～26 例 , L3～45 例 ,L42例。前路组男17例, 女 23例；年龄18～67岁, 平均年龄 (39.04±10.31)岁 ；受累节段 ：T8～T121例 , T11～127例 , T125 例 , T11～L13 例 , T12～L110 例 , L1～27 例 , L3～44 例 , L43 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。两组患者均以胸腰背部疼痛来诊, 经病史采集、实验室检查、影像学检查等诊断为胸腰椎结核, ESR 27.85～113.48 mm/h, 术后均经病理检查确诊, 排除形成背部窦道者,所有病例均签署知情同意书。

1. 2 方法 两组术前均给予四联抗结核治疗3周以上, 加强营养, 控制血压、血糖, 结核中毒症状控制较好, ESR、血压、血糖值控制住能手术范围时进行手术治疗。手术方法：①入路。前路组胸椎结核采取经胸入路, 胸腰段结核采取胸腹联合入路, 上腰椎结核采取肾切口入路, 下腰椎结核取倒“八”字切口入路；后路组以病椎为中心行后正中纵形手术切口。②病灶清除与植骨。前路手术显露结核椎体及相邻上下各一椎体的侧前方, 将显露椎体的腰血管段结扎, 清理病灶, 解除椎管内占位病变组织, 病椎上下为正常椎体置钉, 撑开复位, 矫正后突畸形, 恢复椎间高度,植骨融合、固定, 放置链霉素切口内置引流管引流, 逐层缝合。后路手术, 病椎上下正常椎体置钉, 安装临时固定棒, 切除一侧或双侧小关节、横突或胸椎的胸肋肋头、一侧椎弓根, 显露椎间隙, 经椎弓根、椎间隙和椎旁进入病椎, 清除脓肿、死骨及干酪样坏死物, 冲洗清除满意后旋棒矫正后凸畸形, 预弯棒加以固定, 进行植骨床预备, 进行植骨, 置入链霉素于病灶, 视情况留置引流管, 逐层缝合手术切口。③术后处理。密切监测两组患者生命体征、引流量等情况, 常规应用抗生素预防感染, 给予对症支持治疗, 继续四联抗结核治疗12～18个月；术后3 d左右拔引流管, 术后14 d可带支具床上坐起, 20 d下床小量活动, 带腰围保护3～6个月；术后3个月内每月复查X线片、ESR及肝肾功能指标, 其后每3个月复查, 至1年后6个月～1年复查1次。

1. 3 观察指标 观察比较两组手术时间、术中失血量、手术前后ESR、术后脊柱后凸畸形矫正角度、末次随访矫正角度丢失、植骨融合时间、术后并发症发生情况等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

后路组手术时间(138.6±20.4)min、术中失血量(515.6±76.4)ml均少于前路组的(171.3±17.6)min、(633.5±80.4)ml,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术前ESR较高但差异无统计学意义(P＞0.05), 两组术后ESR均恢复正常, 差异无统计学意义(P＞0.05)；后路组术后脊柱后凸畸形矫正角度(17.7±1.7)°优于前路组的(15.3±2.6)°, 差异有统计学意义(P＜0.05)；后路组末次随访矫正角度丢失(5.9±1.3)°少于前路组的(6.7±1.8)°, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组植骨融合时间对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后并发症总发生率对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1, 表2,表3。

表1 两组手术时间、术中失血量及手术前后ESR对比(±s)

表1 两组手术时间、术中失血量及手术前后ESR对比(±s)

注：与前路组对比, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中失血量(ml) ESR(mm/h)术前 术后前路组 40 171.3±17.6 633.5±80.4 47.6±6.6 15.1±3.5后路组 40 138.6±20.4a 515.6±76.4a 47.3±6.1 15.2±3.1 t 7.6760 6.7231 0.2111 0.1353 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组术后脊柱后凸畸形矫正脊柱角度、末次随访矫正角度及融合时间对比(±s)

表2 两组术后脊柱后凸畸形矫正脊柱角度、末次随访矫正角度及融合时间对比(±s)

注：与前路组对比, aP＜0.05

组别 例数 脊柱后凸畸形矫正角度(°) 末次随访矫正角度丢失(°) 植骨融合时间(月)前路组 40 15.3±2.6 6.7±1.8 5.5±1.3后路组 40 17.7±1.7a 5.9±1.3a 5.3±1.6 t 4.8863 2.2787 0.6136 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组术后并发症情况对比(n, %)

3 讨论

胸腰椎结核应根据病灶位置、病变程度德等采取个体化治疗方案, 其中手术成功的关键在于彻底清除病灶, 此外,由于病灶清除后的单纯植骨无法保障充足的支撑力, 因此内固定对于脊柱稳定性的重建有着非常重要的意义［4-7］。对于胸腰椎结核应该采用何种入路行结核病灶清除、植骨融合内固定治疗效果更好, 目前各家报道意见不完全一致［8-10］。本文采取分组对照研究方式, 收集整理本院近5年80例胸腰椎结核手术治疗患者病历资料, 分成后路组和前路组, 两组从手术时间、术中失血量、手术前后ESR、术后脊柱后凸畸形矫正角度、末次随访矫正角度丢失、植骨融合时间、术后并发症等方面进行观察比较, 研究结果表明, 后路组手术时间、术中失血量均少于前路组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术前ESR较高但差异无统计学意义(P＞0.05), 两组术后ESR均恢复正常, 差异无统计学意义(P＞0.05)；后路组术后脊柱后凸畸形矫正角度优于前路组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；后路组末次随访矫正角度丢失少于前路组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组植骨融合时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后并发症总发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。由此看来, 一期前路和一期后路行病灶清除植骨融合内固定术治疗, 均取得了良好的临床疗效。

综上所述, 只要严格选择手术适应证, 两种方法治疗胸腰椎结核都可以较好地矫正脊柱后凸畸形, 维持矫形和缓解临床症状, 但一期后路经椎弓根病灶清除植骨融合内固定术的优势更加明显, 因其可直观的显露硬膜囊神经, 能有效解压清除病灶, 矫正后凸畸形, 固定牢固, 同时又具有手术时间短、术中出血少、创伤小、恢复快、相对容易操作等优点,更能被广大脊柱外科医生接受并推广。

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