数字化平台下病案档案的管理与利用

冯子鸥

（天津师范大学管理学院，天津 300387）

随着现代信息技术和网络技术的发展和广泛的应用，传统病案的管理模式已经不能满足病案现代化管理的要求。笔者认为，为了提升医院的综合管理水平，实现信息资源共享，必须在数字化的大背景下，通过利用互联网技术回收病案信息，完善病案检索功能等提高病案档案的管理水平，更好地发挥病案档案的信息资源价值，为病人提供更好的医疗服务。

1 病案档案

1.1 病案档案的含义及作用

病案档案是医院对患者在治疗疾病过程中最全面、最真实可靠，并且具有凭证、查考、利用、教育等作用的原始信息记录。它不仅是病人在就医期间身体状况和心理情况的真实反映,而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据之一。笔者认为，病案档案管理的好坏直接影响到病案的利用情况，并在利用实践中以及科研教育等方面有着重要作用。

1.1.1 法律凭证作用

病案档案作为记录患者治疗全过程的原始记录信息具有凭证作用。当患者因对医院治疗方案产生质疑等原因而产生医疗纠纷后，该患者的所用病案档案将被封存，任何人将无权对该病案进行修改，病案档案的凭证作用凸显出来，它将成为患者或者医院维权的重要依据。

1.1.2 查考作用

临床医生每天要接触许多的病人，并为其进行各项检查和治疗，然而单凭记忆是很难记住每一个病人基本情况、治疗方案的。所以需要填写诊疗工作记录后整理成病案。当病人再次入院进行治疗时，查看上次诊疗的病案作为参考，可以省去验血型等结果不会变的检查环节，既能减轻患者负担，又不至于延缓治疗。

1.1.3 科研教育作用

病案是真实可靠、具体的临床医疗实践的有效成果，当医生进行科研活动时可以为其提供大量确切的数据，有利于科研活动的开展。在学校里学生对一些典型的病案作为案例进行分析，有利于直观的从典型病案档案中学习医疗实践成果知识。

1.2 病案档案数字化管理的原因

就目前情况而言，各医院纸质病案数量庞大，其管理模式仍以纸质病案管理为主，管理模式包括病案的回收、归档、整理装订、上架、借阅、复印等主要环节。笔者认为由于病案基数庞大，该管理模式在实践中存在着诸多问题。

1.2.1 病案迟归

图1 数字化平台下病案档案管理流程

图2 病案条形码

根据三甲医院对住院病案管理制度规定：当病员出、转院或死亡时，由经治医生按规定的格式填写病案首页，在病员出院后7天内将住院病案送至住院病案室，但是在现实情况中很难真正做到这一点。首先，病人在住院期间会接受很多项检查，但是某些检验需要长时间等待才能出结果，造成归档不及时。其次，医生和护士之间沟通有偏差，例如医生查看病案后忘记还给护士，从而导致护士不能及时书写护理记录；又或者护士把病案拿走去写护理记录却没有告知医生，并且迟迟未能完成，从而延误了医生书写病案。最后，由于医院没有制定针对病案迟归现象切实可行的相关条例，客观导致了医生护士对于病案归档的不重视。因此，病例迟归成为一种普遍现象。同时，产生了以下消极影响。对于患者来说，外地病人在出院后需要病历进行报销或转诊，而病案的迟归将直接影响病历的复印和邮寄的需求，病人不能及时复印病历，等待时间长易造成患者的不满，不利于医患关系。对于病案管理本身来说，病案是患者从入院到出院期间治疗情况、病情发展最全面、真实、可靠的原始记录。但由于医生会谈记录、化验单等的迟归造成了病案的不完整。同时，也增加了病案室的重复劳动。

1.2.2 纸质病案调取借阅速度慢、利用率低

当接到临床医疗调阅病案的需求时,需要入库在病案架上逐一找出所需病案,由于病案在架子上存放高低层次不同,查找时工作人员需要上下爬梯子调取后登记出库。当遇到一人多本病案的情况时，更费时费力；当遇到危重患者时如不能及时调阅该患者的病案，将直接影响治疗进程。

1.2.3 纸质病案难以满足科研检索

当临床教学或科研需要检索某一种疾病的相关病案时，在传统纸质病案管理模式中检索功能想要检索出所需具体的病案号工作量庞大，想找到所需资料等于大海捞针，并且一本本找非常容易漏掉重要的病案信息，造成许多有价值的病案信息无法得到充分利用，造成资源浪费。

2 数字化病案平台分析

随着医院患者的增多，病例也随之增加。传统病案管理模式在实际管理中越发显得有心无力，为了改善病案管理费时费力等局限性，现代的病案管理不应仅仅局限于传统纸质病案的回收、存储与供应，而是应该从长远的角度来看，利用现代信息技术和互联网技术，建立电子病案管理系统，实现数字化平台下病案的信息利用。

通过运用现代信息技术和计算机网络，逐步完善病案管理的工作流程。目前，以血液病医院为例实现了全院日常工作网络化管理和数字化病案信息的网络资源共享和利用。在原有HIS系统的基础上开发病案数字化管理系统，充分利用内部局域网以及数码设备等手段对病案进行数字化、现代化的管理。数字化管理系统的引用不仅更新了管理模式，还减轻了病案管理人员的劳动强度，全面提升了医院病案的现代化管理水平。

2.1 数字化病案管理系统的模块结构

数字化病案管理信息系统根据功能结构划分为病案管理和病案利用两大模块。其中管理模块包括出院病人归档管理、首页数据校对、预代编码病人、借阅管理、纸质病历查询等。利用模块包括纸质病案查询、综合查询、病案复印、病案统计等功能，如图1所示。

2.1.1 病案扫描以及条码管理

病案扫描即将患者纸质住院病案资料通过各种扫描设备输入计算机，以图片格式存储。血液病医院病人住院人数呈递增趋势，纸质病案的存储需要大量的纸张，还需不断增加存储病历的房间和不断购置病历架。从2011年开始对病案进行扫描，近3年来节约打印消耗近200万元。采用病案数字化管理系统后，电子病历存储于数据服务器中，降低了管理成本。

随着条形码快速、高质量的打印，能够被各类扫描器快速、准确识别等优势的逐渐显现和广泛应用，可以将条形码自动识别技术应用到病案管理中的收集、编目、整理、入库、归档、上架、下架、借阅、归还的业务环节中，不仅提高了数据采集和信息处理的速度，还保证了运行环节中的准确率，提高医院的管理水平，为医院管理者提供详实、准确、及时的基础数。例如：病案整理完成后，利用条形码打印机打印出病案号和姓名，然后贴到病案及病案袋上。病案室管理人员只需使用条形码扫描枪扫描条形码就能将病案号录入到系统中。条形码如图2所示。对数字化病案管理系统中输入的病案编入相应条码的目的更在于当某一患者出院后到别的医院或者国外进行医治的话，虽然医生可能看不懂文字内容，但是条码却是通用的语言，可以准确地让医生了解患者所患疾病，并给出进一步的治疗方案。

2.1.2 病案首页信息数字化

病人办理入院手续至出院再到病案归档的过程同时也是病案管理系统信息各项原始资料采集的过程。病案数字化管理系统通过内部局域网多种接口将HIS系统中的患者的个人信息、住院信息、缴费信息、用药治疗信息等不同节点上生成信息导入病案系统，集成病案信息数据库；临床医生可以利用数据库平台进行单一或多条件的信息查询和检索；病案管理人员也可以利用该数据库平台对病案的真实可靠性进行监督，为患者和临床医生灵活便捷调用各种病案信息。实现病案数字化管理系统信息实时自动采集，准确快速传输及信息资源内部共享的功能。提高了病案信息查找的效率，增加病案利用率，降低病案室工作人员的劳动强度，刷新以医院住院病案信息没有查询检索的历史。

2.1.3 病案统计数字化

医院指标统计报表是建立在病案统计的基础上，报表数据的80%以上都出自病案管理系统。病案数字化管理系统实现病案统计和医疗指标的一体化，医院管理层可以直接从系统中调取各种报表数据，而且还可以根据不同的需求自定义报表内容、格式，从宏观掌控医院的日常管理情况并制定相应的改进措施，不仅提高了统计报表的质量与工作效率还能够满足医院日常管理的报表需要和不断发展变化的医院管理需求。

2.2 数字化平台下病案的利用

目前该医院开展病案利用的工作主要有数字化病案浏览借阅、病案检索和住院病案复印。

2.2.1 数字化病案浏览借阅

通过利用网络技术将病案上传至计算机实现局域网内的资源共享后，临床医生可以不用往返病案室和病房之间，本科内部借阅经过主任签字即可；两科之间借阅病案只需在病案管理平台上进行申请，待医院管理层同意后，方可进行，实现真正意义上的资源共享，临床医生可以通过借鉴其他科的病案，更好地提出治疗方案，为患者服务。

2.2.2 数字化病案检索

在病案数字化管理系统中只有经过国际疾病分类的病案才能进行检索。在病案检索系统下可以采用多种形式的检索，包括疾病诊断编码的检索、患者姓名、性别、年龄范围、主要诊断疾病的检索、手术编码的检索、手术日期、入院出院日期、所在科室、编目日期等，临床医生可以根据需要选择检索项目，还可以进行多选项交叉检索。

2.2.3 住院病案复印

病案室实行病案终端打印，不仅改变了复印纸质病案费时费力的缺点，同时还减少了病案流通过程中的人为操作错误，有利于保护病案真实完整地记录患者的全部信息。并且在网络管理平台中直接输入病案号即可查到相应患者的电子病案对其进行复印省时省力。

3 数字化病案管理效果

3.1 存储方式优化，保证了病案的真实、完整

首先，病案产生的最主要目的就是为了更好地反映患者的病情，医生根据病案提出有效的治疗方案服务患者。传统纸质病案的安全系数不高，当遇到地震、水灾等自然灾害或者人为损毁、涂改等人为因素以及老化导致字迹模糊等情况时，病案的真实完整难以得到保障。病案数字化后减少了多次经过人手操作带来的人为失误、篡改以及自身老化字迹不清等情况。其次，因为平时临床医生大多使用电子病案即可了解患者病情，只有在发生医疗纠纷时，病案原件才会被再次利用，使用率较低，一般每年只使用1到6次。所以，电子病案有效保护病案原件完整的保存。

3.2 优化病案的信息共享

在未实行病案数字化以前，若要借阅病案，医生必须亲自到病案室登记、查阅病案号后到库房查找。由于纸质档案数量巨大，检索手段落后并且只能单份借阅，不能带出病案室等因素造成病案没有得到充分的利用，造成资源浪费。病案数字化后，病案号都录入到病案数字化管理系统中，形成了一套完整的病案查询系统。临床医生只需利用数字化平台中的检索功能进行单份检索或者交叉检索即可调取所需信息内容，真正意义上实现了快速浏览和实时、智能检索，减少了不必要的查找检索时间，为更好地为患者治疗提供了宝贵时间。

3.3 终端打印技术节省病人排队时间

当患者出院时尤其是外地患者，为了报销医疗费用或者转院治疗需要医院复印病案。以往患者需要到病案室调取病案原件进行扫描或者复印，由于是手写病案存在着医生字迹潦草、复印后字迹模糊、大量的复印需求增加工作强度等因素造成病人需要长时间的等待才能拿到病案复印件，浪费时间。采用终端打印后，电子病案统一、直接归到病案室进行连号打印，减少了中间环节人为的错误，降低了打印成本，也为病人节省了等候时间，患者的等候时间缩短至5-6分钟，提高了工作效率，如表1所示。

表1 数字化前后半年复印量所需时间以及人员对比

3.4 沉睡病案的知识价值得到挖掘，利于科研教学应用

病案形成以后，在一段时期内，主要服务于患者这一主体。当患者出院后，病案的现行作用逐渐淡化以至完结，长远价值和全面作用冲破其形成者的范围，而使社会各个方面的利用需求凸现出来其中就包括科研价值。临床医生在做实验时需要大量的临床数据，而病案作为医疗信息的基础数据，能够为科研活动提供充分的数据支持。依托病案数字化管理平台，病案信息能够做到很好的资源共享，医生能够在权限范围内进行数据检索，为科研活动打下良好基础，提高了病案的利用率。同时，也避免了原件因多次调阅而损坏。

3.5 加快了医院数字化建设的进程

加强病案信息管理的开发和重视，将给医院经营和管理带来观念上的改变;医院的建设将以互联网和现代信息技术为重要依托更好地对病案进行保管。病案的利用价值从单纯的诊断治疗扩展到社会各个方面包括教学、科研、医疗报销等提高了病案的利用率。医院数字化建设的最终目的就是为实现病案信息实现资源共享，充分利用信息资源为患者服务。

3.6 改善了病案管理人员的工作环境

采用数字化管理系统后，不仅改变了病案管理模式，以全新数字化、简便高效的管理模式将病案管理人员从病案原件出入库登记借阅等工作中解放出来，提高了工作效率。作为数字化医院系统工程的一个组成部分，数字化病案管理信息系统的实施提升了病案管理的科学化、规范化及信息化水平。

4 结语

随着计算机技术和现代信息技术的发展和广泛应用于各行各业，传统的病案管理已经不能满足医生和患者对病案的利用需求。所以，病案管理的重心已从纸质病案管理转向电子病案的开发利用。数字化病案管理系统作为数字化医院系统工程的一个组成部分，解决了当前纸质病案保管中易受自然灾害、字迹模糊以及在利用中信息得不到充分的资源共享等诸多方面的问题。从宏观的角度看，医院领导者能够利用综合检索功能制定更有针对性的医院发展方向，统筹全局，有利于医院的建设。从微观的角度看，病案数字化有利于节约临床医生病案的借阅时间，在权限范围内实现资源共享，更好地为患者制定治疗方案。因此，数字化平台下病案的管理以及信息利用是当今医院建设的一种必然趋势。国家也逐渐意识到电子病案的重要性，也在积极制定数字病案利用的相关规章制度，对医院的发展和服务病人都有着十分重要的意义。

[1]王丽.病案信息开发与利用的新模式[J].中国病案,2012,13(9):58.

[2]曹轶.病案数字化管理实施的必要性[J].中国病案,2008,9(4):40.

[3]《医疗事故处理条例释义》起草小组.医疗事故处理条例释义[S].中国法制出版社,2002:28.

[4]柴军英.影响病案归档的原因分析及改进措施[J].中国医院统计,2006,13(3):228.

[5]许凤娟,张建中,周铁英.全息数字化病案综合管理系统在我院的应用[J].中国医院管理,2008,28(7):50.

[6]李海燕.建立数字化病案管理系统的实践[J].中国病案,2011,12(11):17.

[7]陈俐,钱阳明,王宏吕,等.病案管理软件编制及条形码应用的受益研究[J].医学信息,2006,19(3):387-388.

[8]孙一民,李华才,苏小刚.PDA无线网条码技术在医院的开发应用[J].医疗卫生装备,2005(02):65.

[9]胡燕生,白雪娟.病案信息管理与医院经营[J].中国病案,2012,13(11):6-8.

[10]刘克新,王莹,郑琳.实施病案数字化面临的问题[J].中国病案,2011,12(3):30-31.