颅神经支配肌僵直为表现的僵人综合征1例报告与文献复习

梅州市人民医院神经内科 邹友权 刘清华

僵人综合征（stiあ-person syndrome，SPS）是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，1956年由Moersch和Woltman[1]首先报道并命名。以中轴和近端肢体肌肉强直和痉挛为主要特点，少数可累及吞咽肌及面部肌群，情感刺激和运动可诱发肌肉痉挛发作，表现形式多样，症状有波动，易误诊或漏诊。本文报道1例表现为颅神经支配肌僵直的SPS病例。现将其临床资料报道如下。

患者，男，51岁，因“伸舌困难4个月，张口受限2个月，加重1周”入院。患者在4个月前无明显诱因反复出现伸舌困难，无流涎，无外伤史，无运动迟缓、静止性震颤等，2个月前出现张口受限，无咬合疼痛，无发热；以上症状有波动，1周以来明显加重，伴有呼吸困难和脸面、颈部僵直感。既往有类似症状，有焦虑病史，家族史无特殊。专科查体：意识清楚，双侧眼睑无下垂，双眼球居中，眼球各方向运动无受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。伸舌困难，舌肌未见明显萎缩，张口受限，声音嘶哑，右侧咬肌僵硬感。四肢肌力5级，肌张力正常，感觉无明显异常，无肌球，四肢腱反射正常，病理征阴性。双侧指鼻试验准确，闭目难立征阴性。入院诊断：1. 僵直待查。查血、尿、便常规、血糖、糖化血红蛋白、电解质、血管炎5项、风湿3项、免疫8项、甲功5项、肿瘤4项均未见明显异常，拒绝腰椎穿刺行脑脊液检查，谷氨酸脱羧酶（glutamate decarboxylase，GAD）抗体未查；头颅MRI及下颌关节CT平扫均未见明确异常。肌电图示双侧咬肌针极肌电图未见失神经电位，运动电位可见持续性运动单位电位（motor unit potential, MUP），见图1。结合辅助检查及患者无外伤史、无运动迟缓、静止性震颤等，诊断：僵人综合征。给予予氯硝基安定2 mg，每日3次口服，治疗2周后症状缓解。

图1 右侧咬肌持续性MUP

讨 论

本病例以慢性起病，肌僵直为主要特点，累及部位仅限于面神经、三叉神经、副神经和舌下神经支配运动肌，临床上罕见。无肢体感觉、运动障碍，无肌萎缩，症状波动，紧张时加重，神经电生理特异性的表现对SPS有重要诊断依据，头颅MRI未见明显异常，临床考虑SPS，氯硝基安定治疗后僵直症状缓解支持SPS诊断。SPS病因目前尚未明确，多数认为与自身免疫有关。1988年Solimena等[2]首次在SPS患者血清中发现谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体。GAD是γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）合成的限速酶，其抗体分子可为IgG4和IgM[3]，可引起GABA的合成减少或功能障碍，导致GABA能中间神经元抑制通路受损。GABA为中枢神经系统抑制性神经介质，存在于皮质、皮质下、海马、丘脑、基底节、小脑、脊髓。其作用是降低神经元活性，防止神经细胞过热。若其功能减退，则脑干或脊髓运动神经元兴奋性升高，增强下级运动神经元的多轴突反射，增加α运动神经元的兴奋冲动，增强肌梭运动纤维的兴奋性。电生理表现为安静状态下主动肌和拮抗肌持续性MUP，刺激或重收缩时可见爆发性 MUP[4-5]，神经易化[6]，未见神经源性或肌源性损害。SPS隐袭起病，主要临床表现为肌肉僵硬和痛性肌痉挛，骨盆带、肩胛带、棘旁和腹肌受累多见，出现特殊性的僵直姿势，少数可累及吞咽肌及面部肌群，症状在深睡眠时减弱或消失。Nicholas等[7]报道SPS 患者常合并糖尿病、甲亢、白斑病、重症肌无力等自身免疫性疾病的报道，部分患者有精神症状[8]。SPS需要与破伤风、多发性硬化症、帕金森病、进行性脑脊髓炎、先天性肌强直等疾病等相鉴别，还应排除副肿瘤综合征。目前，SPS还无法治愈，治疗主要以改善症状和提高生活质量为目标，氯硝基安定联合巴氯芬是最有效的方法[9]，左乙拉西坦对改善SPS临床症状及电生理结果有疗效[10]。

总之，我们通过对1例SPS临床和电生理学特点分析，让我们更好地认识该病，从而避免误诊或漏诊。由于病例少和个人研究的局限性，期待大家今后能对该病进行更深入的研究和报道。

1 Moersch FP, Woltman HW. Progressive fl uctuating muscular rigidity and spasm(“stiあ-man”syndrome): report of a case and some observations in 13 other eases. Proc Staあ Meet Mayo Clin, 1956, 31(15): 421-427.

2 Solimena M, Folli F, Denis-Donini S, et a1. Autoantibodies toglutamic acid decarboxylase in a patient with stiff-man syndrome, epilepsy, and type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med, 1988, 318(16): 1012-1020．

3 Lohmann T, Hawa M, Leslie RD, et a1. Immune reactivity to glutamic acid decarboxylase 65 in stiあman syndrome and type1 diabetes mellitus. Lancet, 2000, 356(9223): 31-35.

4 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, et al. Stiff-man syndrome and variants: clinical course, treatments, and outcomes. Arch Neurol, 2012, 69(2): 230-238.

5 Rakocevic G, Floeter MK. Autoimmune stiff person syndrome and related myelopathies: understanding of electrophysiological and immunological processes. Muscle Nerve, 2012, 45(5): 623-634.

6 邹友权, 刘清华. 僵人综合征的临床和电生理学特点分析.癫痫与神经电生理杂志, 2017, 26(2): 76-78.

7 Nicholas AP, Chatterjee A, Arnold MM, et al. Stiff-persons'syndrome associated with thymoma and subsequent myasthenia gravis. Muscle Nerve, 1997, 20(4): 493-498.

8 Henningsen P, Meinck HM. Speci fi c phobia is a frequent nonmotor feature in stiff man syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 74(4): 462-465.

9 Dalalkas MC. Advances in the pathogenesis and treatment of patients with stiff person syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep, 2008, 8(1): 48-55.

10 Sechi G, Barrocu M, Piluzza MG, et a1. Levetiraeetam in stiあ-person syndrome. J Neurol, 2008, 255(11): 1721-1725.