早产儿应用肺泡表面活性物质前后血流动力学的监测及护理研究

李 丹,张玲萍,张莲玉,雷小平,董文斌

（西南医科大学附属医院新生儿科，四川泸州 646000）

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早产儿的常见病，其发病率与胎龄相关，胎龄越小发病率越高,也是引起早产儿死亡的主要原因之一。其主要发病原因是肺发育不成熟PS缺乏导致[1-6]。PS替代疗法用于预防和治疗NRDS已得到公认,接受PS治疗的新生儿存活率明显提高，且气胸发生率降低[7-8]。PS治疗可改善氧合和肺顺应性[9-10]，给药后肺血管阻力的降低可能增加肺血流量[11]，但随之是否出现血流动力学的改变，目前存在着争议。有研究以羊为研究对象，观察到在应用PS后心输出量和局部的血流都没有明显变化[12]。而在对GA＜32周的研究中表明，PS滴入后右心输出量(right ventricular output,RVO)增加，左心输出量(left ventricular output,LVO)减少[13]。但在国内的研究中93%的GA＜32周的患儿滴入PS后生后24 h LVO呈上升趋势[14]。由于血流动力学监测技术操作要求高、费用昂贵或测量的连续性差[15]，关于早产儿应用PS前后的血流动力学改变的相关研究较少，大多使用心率、尿量、血氧饱和度等指标间接反应早产儿心功能情况[16]。早产儿出生后需要适应母体外的复杂环境，维持提问的正常是一个重要的过程，而其出生后最易发生低体温[17]。有报告显示GA＜29周的早产儿有97.2%进入NICU时发生低体温，且低体温早产儿死亡率是正常体温早产儿的30倍[18]有研究表明对早产儿采取保暖措施与预防RDS及改善缺氧有关[19]。因此，本研究旨在使用已被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)证实安全无创、精确简便的无创心输出量测量仪检测早产儿应用PS前后血流动力学的变化，以更好的监护早产儿心功能情况，并在过程中对早产儿加以保暖护理措施，为临床NRDS患儿治疗与护理提供更好地支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至2017年6月我院新生儿科收治的符合标准的早产儿30例。纳入标准如下：出生体重＜2500 g;胎龄小于37周;出生后6 h内采用气管插管-肺表面活性物质-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）技术给予PS。排除标准如下：先天性心脏病（CHD），卵圆孔未闭（PFO）;先天性畸形;脓毒症;需要机械通气的患儿。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

根据胎龄分为3组。1组:GA＜32周、2组：32～33+6周、3组：34～ 36+6周。

1.2.2 无创心输出量测量仪监测血流动力学变化

入院后，严格按照INSUR策略对患儿进行呼吸支持，在气管插管下使用肺表面活性物质后拔管给予经鼻持续气道正压通气NCPAP((Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)。在用 PS 前(T0),用后 2 h(T1、用后24 h(T2)使用无创心输量测量仪监测采集患儿血流动力学指标。测量方法为，在患儿安静状态下，将传感器贴于前额、左侧颈根部、左侧剑突水平线与腋中线的交点、左侧大腿处。测量患儿体重、身长、血压等数据后开始检测。无创心输出量测量仪，可通过电阻抗检测和计算如下指标：心输出量（CO）、心肌收缩指数（ICON）、左心室射血时间(LVET)、每搏输出量（SV）。以测量信号大于90%为有效数据。

1.2.3 护理措施

①保暖护理。采用远红外辐射保温台对早产儿保暖，维持适宜的温度和湿度，患儿皮温维持在36℃～37℃，胎龄小于32周的早产儿应结合塑料薄膜包裹[20]。②气道加温加湿。在进行NCPAP呼吸支持时，使用加湿器，并将加湿器温度设置为37℃，每班及时更换灭菌注射用水[21]。②用药前护理。PS要避光、低温保存，备好气管插管相关用具以及抢救药品，监测血氧饱和度、心率、血压等，摆好气管插管体位，配合医生进行气管插管，插管后及时清除分泌物。仔细核对药物名称、剂量。③给药时护理。给药时要采用双人配合，使用通气囊加压通气2 min，之后等待药物完全注射入肺部，连接呼吸机，发生低氧血症应停止继续用药，给予手控通气恢复血氧饱和度，血氧饱和度维持在95%以上。给药时要防止患儿心率的降低，一旦出现心率严重下降，立即通知医生给予处理[22]。④给药后护理。若患儿血气及SPO2明显改善，根据医嘱及时调整呼吸参数，防止长时间吸入高浓度氧气引起一系列的并发症[23]。并固定气管导管防止导管脱落和滑出，同时要保护好固定部位皮肤，保持呼吸机管道通畅，防止打折或脱开，以保证良好的通气效果[24]。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0进行统计处理。计量资料采用x±s表示，组间比较采用一般线性模型下的重复测量方差分析方法，先进行球形检验，若不满足球形检验，则采用Greenhouse-Geisser校正系数来矫正自由度，若满足球形检验，则无需矫正。多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患儿一般情况

每组10例，性别比较差异无统计学意义（χ2=0.268，P=0.875）。胎龄、出生体重、身长、血红蛋白含量采用单因素方差分析，胎龄、身长、出生体重等指标三组间差异有统计学意义，血红蛋白含量三组之间差异无统计学意义，见表1。

表1 早产儿一般资料

2.2 无创心输出量测量仪监测血流动力学变化

2.2.1 （1）CO值

重复测量方差分析结果显示：不同时间比较差异具有统计学意义（F=26.320，P ＜0.05），各组间CO比较差异具有统计学意义（F=18.437，P＜0.05），且时间和组别之间存在交互效应（F=2.664，P＜0.05）。对CO结果进行各时间点不同组之间比较，结果显示：T0、T1、T2时间点，2组和3组的CO值明显高于1组（P ＜0.05）；T1、T2时间点3组的CO值明显高于2组（P＜0.05）。对CO结果进行各组内三个时间点之间比较，结果显示：2组T2时间点CO值高于T0、T1时间点（P ＜0.05），见表2。

表2 不同胎龄组CO在各时间点的比较（x±s）

2.2.2 ICON值

重复测量方差分析结果显示：三组间比较差异无统计学意义（F=0.496，P＞0.05），各时间点比较差异具有统计学意义（F=17.573，P ＜0.05），组别与时间之间无交互效应（F=0.698，P＞0.05）。对CO结果进行各组内三个时间点之间比较，结果显示：T0时间点与T1时间点比较，1组和2组ICON值明显下降（P＜0.05）；T2时间点与T1时间点比较，三组ICON均明显增加（P＜0.05），见表3。

表3 早产儿不同时间点ICON的比较（x±s）

2.2.3 LVET

重复测量方差分析结果显示：组间比较差异无统计学意义（F=1.124，P＞0.05），各时间点比较差异具有统计学意义（F=10.520，P＜0.05），时间与组别之间存在无交互效应（F=2.821，P＜0.05）。对LVET结果进行各组内三个时间点之间比较，结果显示：2组和3组的LVET值T2时间点明显高于T0和T1时间点（P＜0.05），见表4。

表4 早产儿不同时间点LVET的比较（x±s）

2.2.4 SV

重复测量方差分析结果显示：各时间点比较差异有统计学意义（F=8.297，P＜0.05），组间比较差异有统计学意义（F=8.202，P＜0.05），时间与分组之间存在交互效应（F=2.762，P＜0.05）。对SV结果进行各时间点不同组之间比较，结果显示：T0、T1、T2时间点，2组和3组的SV值明显高于1组（P＜0.05）。对SV结果进行各组内三个时间点之间比较，结果显示：2组T2时间点SV值高于T0、T1时间点（P＜0.05），见表5。

表5 早产儿不同时间点SV的比较（x±s）

3 讨 论

随着早产儿救治水平的提高,PS的使用率不断提高[25],且胎龄越小使用率越高[26]。早产儿使用PS后可改善肺顺应性、复苏已萎缩的肺泡，提高动脉氧分压，从而改善机体换气功能缓解机体的缺氧症状[27-28]。早期PS可减轻通气肺组织的压力和容量伤[29],降低早产儿RDS发生率及死亡率[30-31]。本研究中所采用的INSURE策略，已经被证实可提高胸腔气体容量、减轻炎症反应和降低通气使用率[32]，对预防和治疗早产儿NRDS有明显作用。目前认为PS对左、右心输出量有一定的影响[33-35],且可增加脑血流速度，但关于早产儿PS后的血流动力学的研究仍然较少，其机制仍不明确。

基于此，本研究对早产儿使用PS前后血液动力学指标进行研究发现，应用PS后CO、ICON、LEVT、SV总体呈上升趋势，差异具有统计学意义，在用药后早产儿心输出量、每搏输出量和心肌收缩力均高于用药前。早产儿的全身血流状况得到改善。

这可能与如下机制有关：PS的应用，可降低肺泡表面张力减小肺泡回缩力，提高肺顺应性，使得通气和换气功能改善[21]，这缓解了早产儿缺氧症状，早产儿动脉氧分压升高，氧合情况得以改善。而平滑肌细胞及血管内皮系统可能减少缺氧性损伤[17]，细胞供氧得以改善心功能得以保护有关；肺泡气O2分压对局部肺血管的舒缩活动具有较大的影响，当用PS后，PaCO2降低、PaO2增高肺血管舒张[11]，肺动脉压力下降，肺血流量增加，左室回心血流量增加，射血时间延长。同时随着左心血供的增加，源于Frank-starling定律，即在一定范围内增加静脉回心血量，心室收缩力随之增强[36]，ICON在检测中也出现了升高，而ICON的升高促使每搏输出量增加。PH与左心输出量(LVO)呈负相关，与PaCO2呈正相关[37]，PS应用后PH指标得以改善，也可能使CO增加。本研究虽CO随胎龄、应用PS而不断升高，但ICON却在三组都呈先下降再升高的趋势，当静脉回心血量增大到一定程度时心室收缩力不再增强而室内压开始下降[15]。故PS应用后回心血量大量增加，使得ICON在用药后2 h下降。1组LVET呈下降趋势，可能与该组心率呈上升有关，心率增快，心动周期缩短因而心室充盈时间缩短，回心血流减少，1组回心血量增加较2，3组缓；也可能与胎龄相关，胎龄越小心肌发育越不成熟，收缩力便会受影响。脱离母体后，外界温度较低会刺激增加机体的耗氧，并且使乳酸、丙酮酸增加，PH改变[38]。本实验中，对早产儿采取了保暖措施，并使用加湿器对气道进行湿化加温，可以使温度对早产儿机体的刺激减少，减少机体耗氧量通过改善PH可能使得PaCO2降低，为心输出量改善提高可能的依据。本实验应用后PS后，早产儿心输出量明显增加，心肌收缩力得到提高，血流动力学得以改善。虽然本实验采用连续、可靠、便捷的方式监测早产儿用PS后的血流动力学指标变化情况，获得较多可靠指标，但样本量不足，如要深入了解PS应用后的血流动力学变化情况，还需要进行大样本量多中心研究。

4 结论

早产儿应用PS、采取保暖及气道加温加湿，可以改善肺顺应性，改善早产儿氧合情况，促进心肌收缩力的增强，进而增加心输出量、每搏输出量，改善心功能，为早产儿的诊治提供依据。

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