唐江山主任抗萎平异汤治疗慢性萎缩性胃炎35例

2018-07-04郑立升程珠琴肖辉煌丁东翔林满遍高双静时云龙唐江山

福建中医药 2018年3期

郑立升，程珠琴，肖辉煌，丁东翔，林满遍，高双静，时云龙，唐江山

（福州市中医院，福建福州 350001）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺体萎缩为特点的一类慢性胃炎［1］，因其可从正常胃黏膜向炎症、萎缩、肠化、异型增生演变至胃癌的规律已被大家所公认，故近年来日渐受到关注［2］。其常见病因可能为幽门螺杆菌感染、胆汁反流、免疫因素、遗传因素等［2-4］。目前西药常用的有抗HP、保护胃黏膜，以及维生素、叶酸等治疗［4-5］，但能否完全逆转尚不能定论，临床仍缺乏阻断或逆转这种病变的有效方法。全国名老中医传承工作室、国家级名老中医唐江山主任自拟经验方“抗萎平异汤”治疗慢性萎缩性胃炎，取得明显的疗效［6］。本课题是在前期研究基础上，同时结合放大胃镜、病理生理等检查，以进一步研究“抗萎平异汤”治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011 天津）》［5］中 CAG 诊断标准。胃镜特征：黏膜萎缩，呈颗粒状，皱襞变平，血管透见，可有灰色肠上皮化生结节。病理活检固有腺体萎缩，黏膜肌层增厚，可有肠上皮化生或假幽门腺体化生，固有黏膜炎症，可有淋巴滤泡形成。

1.2 中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009，深圳）》［7］中脾胃虚弱证与胃络瘀血证辨证标准。脾胃虚弱证主症：① 胃脘胀满或隐痛；② 胃部喜按或喜暖；次症：① 食少纳呆；②大便稀溏；③ 倦怠乏力；④ 气短懒言；⑤ 食后脘闷；⑥ 舌质淡，脉细弱。胃络瘀血证主症：① 胃脘痞满或痛有定处；② 舌质暗红或有瘀点、瘀斑；次症：① 胃痛拒按；② 黑便；③ 面色暗滞；④ 脉弦涩。具备脾胃虚弱证3项，胃络瘀血证2项，即可诊断为脾虚血瘀证。

1.3 纳入标准 ① 符合诊断及辨证标准；② 年龄18～65 岁；③ 幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）阴性者；④ 自愿接受观察并能如期复诊，中途不更换治疗方法及药物者。

1.4 排除标准 ① 内镜检查排除与症状有关的浅表性胃炎及器质性疾病（溃疡、肿瘤等病变）者；②实验室、B超等检查排除肝胆胰及肠道的器质性病变，合并心力衰竭、糖尿病、尿毒症、哮喘等严重疾病影响结果者；③ 患有精神系统疾病，无法与医生进行正常交流的患者；④ 无法判断证型及资料不全者，依从性不良者。

1.5 一般资料选取2014年5月—2017年12月于福州市中医院门诊就诊的幽门螺杆菌阴性的CAG患者70例，按照随机数字表法分成对照组与观察组各35例。观察组中男15例，女20例，年龄30～65 岁，平均（48.68±6.57）岁，平均病程（5.06±1.38）a。对照组中男16例，女19例，年龄 28～63岁，平均（47.48±7.03）岁，平均病程（5.65±1.58） a。2组性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组予口服胃复春片（杭州胡庆余堂药业有限公司，批号：090604），药物成分为红参、香茶菜、炒枳壳。每次4片，每日3次，每周5 d，6个月为1个疗程。每2周随访1次，1个疗程结束后随访2个月。

2.1.2 观察组口服抗萎平异汤，药物组成：黄芪30 g，潞党参 15 g，炒白术 10 g，炒枳壳10 g，徐长卿10 g，莪术 10 g，刺猬皮 10 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 15 g，木蝴蝶 10 g，石斛 10 g，天花粉15 g，甘草3 g。加减：偏湿热，加茵陈、黄连；偏湿盛，加草果、苍术、石菖蒲；偏阴虚去党参、徐长卿，加北沙参、麦冬；偏阳虚加高良姜、九香虫。水煎服，每日1剂，每次口服200 mL，早晚各1次，每周5 d，6个月为1个疗程。每2周随访1次，1个疗程结束后随访2个月。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 安全性指标血尿粪常规、血电解质、肝功能、肾功能，治疗前及治疗结束后分别查1次。治疗过程中可能出现的不良反应应随时观测记录。

2.2.2 疗效性指标 ① 观察临床相关症状及体征，采用统一表格记录患者用药前后临床表现；症状积分按《中药新药临床研究指导原则》［8］的症状分级量化标准具体划分记录，分为无、轻、中、重4级，各级评分依次为 0、1、2、3分；每间隔 1月记录1次。②统一使用奥林巴斯H260型号电子放大胃镜，根据《中药新药临床研究指导原则》［8］制定的CAG胃镜下诊断及病理标准，按照悉尼分类系统要求，治疗前后统一钳取窦大、体小临床病例标本，将病理检查萎缩、肠化、异型增生的轻、中、重分别记为1、2、3分，各部位组织得分之和为各项目之总积分。③治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血检查胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）与胃泌素-17。

2.2.3 综合疗效判定标准参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011天津）》［5］拟定。① 临床治愈：临床主要症状消失，次要症状基本消失或消失；胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生消失。② 显效：临床主要症状消失，次要症状基本消失；胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生明显减轻。③ 有效：主要症状减轻；胃镜复查黏膜病变范围缩小1／2以上，炎症有所减轻；活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻，腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。④ 无效：症状、内镜、病理均无好转者。

2.2.4 胃镜及病理疗效判定标准参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011 天津）》［7］拟定。 ①治愈：胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；腺体萎缩、肠化生和异型增生消失。② 显效：黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；腺体萎缩、肠化和异型增生明显减轻。③ 有效：黏膜病变范围缩小1／2以上，炎症有所减轻；腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。④无效：内镜及病理所见均无好转者。

2.3 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Radit检验。

3 结果

3.1 2组综合疗效比较见表1。

表1 2组综合疗效比较

3.2 2组胃镜及病理疗效比较见表2。

表2 2组胃镜及病理疗效比较

3.3 2组治疗前后胃蛋白酶及胃泌素指标比较见表3。

表3 2组治疗前后胃蛋白酶及胃泌素指标比较（x±s）

3.4 安全性评价 2组在治疗过程中均未见明显不良反应，治疗前后血尿粪常规、血电解质、肝功、肾功比较均未见异常变化。

4 讨论

研究发现：重度萎缩性胃炎伴中重度肠上皮化生及重度不典型增生与胃癌发生关系密切，故世界卫生组织已将其列为胃癌前病变或癌前状态。CAG常见的实验室诊断方法包括胃蛋白酶原、胃泌素、Hp 检查等［3-5，9］。血清胃蛋白酶原、胃泌素-17 和抗Hp IgG抗体水平是反映胃黏膜状态的可靠的非侵入性的组织学指标，因而胃黏膜“血清学活检”被认为在萎缩性胃炎和胃癌的筛查中有重要临床应用价值［10］。CAG一般检查多选用内镜加活检的方法，近年来因放大内镜使用能够更清晰观察到胃黏膜的萎缩程度，反映从正常到浅表再到萎缩的进展情况以及是否伴肠化及严重程度，已逐渐应用于临床并不断完善［11-12］。由于CAG的发病原因多样且复杂，故治疗方法亦有多种，但已有的临床治疗手段均未能从根本上逆转胃黏膜腺体的萎缩，目前临床仍缺乏阻断或逆转这种病变的有效方法，故至今对CAG尚无绝对有效的治疗方案可循。

祖国医学中慢性萎缩性胃炎属 “胃痛”“胃痞”等病范畴。该病常因感受外邪、饮食不节、情志失调、脾胃素虚等多种因素，损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调。本病病程较长，其特点多为本虚标实、虚实夹杂，本虚主要包括脾气虚、胃阴虚，标实主要是气滞、湿热和血瘀，脾虚、气滞、血瘀是其基本病机；其中，血瘀是最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。

临床研究显示：通过中医药治疗，胃黏膜肠上皮化生、不典型增生可被逆转或阻断，显示出中医药治疗CAG的独特优势［3］。大量CAG动物模型实验结果也表明，中医药在控制胃黏膜腺体萎缩、肠化和不典型增生，以及保护胃黏膜、强固黏膜屏障机制、调节胃肠动力功能、改善胃分泌功能及胃黏膜病理变化等方面疗效肯定［13］。胃复春片是在上述理论基础上研发出的主治胃癌前病变如慢性萎缩性胃炎及胃癌术后辅助治疗的中成药，其治疗CAG的疗效已得到公认和肯定，治疗机理主要在于能提高抑癌基因表达，促进胃黏膜恢复，减少癌变几率。大量的临床研究也显示：胃复春单用或联合西药治疗慢性萎缩性胃炎，在改善胃炎的临床症状的同时，也可在一定程度上促进损伤胃黏膜的愈合，恢复萎缩的腺体，从而逆转CAG的肠上皮化生和不典型增生，抑制癌前病变［14］。

唐江山主任医师从医50余载，临证注重吸收古今医家经验，结合民间中草药验方，提高升华并应用于临床，在此基础上创建了经验方“抗萎平异汤”来治疗慢性萎缩性胃炎。唐主任认为CAG的基本病机为脾胃气虚，气滞血瘀，热毒内蕴，主张益气健脾为主，行气活血、清热解毒为辅。抗萎平异汤由黄芪、党参、白术、枳壳、徐长卿、莪术、刺猬皮、蒲公英、白花蛇舌草、天花粉、木蝴蝶等组成，其中黄芪、党参益气健脾，徐长卿理气消胀，莪术、刺猬皮行气止痛、活血散瘀，白术、枳壳益气消胀散瘀，蒲公英清热解毒、疏肝和胃。现代药理研究表明，党参、黄芪能抑制和纠正细胞的异常增殖，诱导癌前病变细胞的死亡；莪术、刺猬皮等活血化瘀药能改善微循环，使病变恢复与炎症吸收；蒲公英对胃黏膜有保护作用，还能抑制幽门螺杆菌；白花蛇舌草可促进萎缩腺体的恢复，又能减轻或消除异型增生。故本方对胃癌前期病变具有一定阻断和逆转的作用［15］。

本课题在前期临床观察的基础上，以抗萎平异汤治疗脾虚血瘀型慢性萎缩性胃炎，同时与胃复春组进行比较对照，研究结果显示：除治疗总有效率与对照组相比有显著差异外，其治愈率及显效率亦明显优于对照组，提示抗萎平异汤能有效改善CAG的临床症状及胃黏膜腺体萎缩程度；但治疗前后胃泌素及胃蛋白酶数值改善不明显，从另一侧面说明了CAG生理病理的复杂性，国内相关研究亦认为胃泌素及胃蛋白酶虽可为筛查萎缩性胃炎提供一种临床可行的无创方法，但其也易受萎缩部位、药物、年龄、性别、Hp感染等因素的影响，其数值敏感性较低，内镜或组织学特征较其更适合风险评估及筛查［16］，具体情况还有待进一步研究。通过研究本课题，表明抗萎平异汤能有效改善慢性萎缩性胃炎的临床症状，逆转病理改变，延缓萎缩性胃炎的进一步发展。

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