腰椎穿刺脑脊液置换对不同H-H分级蛛网膜下腔出血预后的影响

赵珂 岳慧丽 苗旺

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛在临床管理中是一大难题[1-2]。迟发性脑血管痉挛高发生率是蛛网膜下腔出血患者预后差的主要原因。部分医疗机构在常规治疗基础上通过腰椎穿刺脑脊液置换预防脑血管痉挛，改善患者临床预后[3]。因脑脊液置换是一种有创性操作，且存在一定风险，因此部分意识清楚患者拒绝执行。目前大部分研究多集中在蛛网膜下腔出血后脑脊液置换对脑血管痉挛的影响，并且已形成定论，而对该病不同分级患者的脑脊液置换对脑血管痉挛及预后的影响研究较少。临床发现一部分意识清醒患者未进行腰椎穿刺脑脊液置换其脑血管痉挛发生率亦未见明显增加。因此，本研究通过对疾病进行不同分级，旨在探讨腰椎穿刺脑脊液置换在不同分级患者中的临床应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入自2010年7月-2017年5月入住本院神经内科及郑州大学第一附属医院神经重症及介入科行颅内动脉瘤栓塞的aSAH患者。所有患者的诊断均通过头颅CT或腰椎穿刺术检查证实。所有患者入院后均给予头颅CT及TCD检查，颅内动脉瘤的诊断通过全脑血管造影术检查证实。依据患者H-H评分是否≥Ⅲ级对患者进行分类，分类后再分别将患者分为脑脊液置换组和非脑脊液置换组。该研究获得了本医院医学伦理委员会的同意和支持。

1.2 治疗

所有纳入患者均在发病24～72 h内已给予颅内动脉瘤栓塞术及术后的常规治疗[4]，包括吸氧、钙离子拮抗剂(静脉注射20 mg尼莫地平、1次/8 h一次微量泵泵入)，调节血脂、营养神经等，头痛明显患者给予加巴喷丁或布洛芬对症治疗，Ⅲ级及以上患者使用甘露醇125 ml、2次/d。脑脊液置换方法：按照标准型腰椎穿刺，首先对患者进行颅内压监测，若患者压力值<33.25 kPa，则可立即进行脑脊液置换，反之则给予甘露醇静滴致颅内压达标后再进行[5]。腰椎穿刺脑脊液置换术均于栓塞后2～3 d开始进行，首次置换20 mL，后平均3～4 d置换1次，每次置换20～30 mL，直至头痛消失或明显改善，或脑脊液外观清亮为止，每例患者平均置换5～7次；记录患者的基本特征、住院期间脑脊液检查、脑血管痉挛情况、住院期间费用及入院90 d预后。

1.3 迟发性脑血管痉挛诊断标准

采用黄如训主编《神经病学》中的标准[6]：①意识改变或局灶性神经功能损害体征(瘫痪)或二者均有；②头颅CT提示无再出血、脑积水或颅内血肿，同时需排除癫痫发作、低氧血症和电解质紊乱等。行TCD检查提示大脑中动脉血流速度(MCA)>120 cm/s[1-2,7-8]。本研究中脑血管痉挛的时间界定在术后3周内。

1.4 转归评价

主要转归指标：发病3个月时格拉斯哥转归量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)判定的临床转归[3]，GOS≥4分为良好，≤3 d为预后差；次要转归指标：严重并发症(脑梗死、再出血、脑积水)和死亡。该工作由对患者治疗方案不知情的脑血管病专业人士进行评价。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 Ⅰ级和Ⅱ级蛛网膜下腔出血患者相关指标分析

本研究共纳入Ⅰ级和Ⅱ级蛛网膜下腔出血患者非脑脊液置换组42例，其中男18例，女24例，年龄46～75岁，平均年龄(61.3±12.5)岁；脑脊液置换组46例，其中男20例，女26例，年龄43～76岁，平均年龄(58.6±14.3)岁；脑脊液置换组与非脑脊液置换组比较，脑血管痉挛发生率、颅内感染发生率、住院时间及入院90 d预后均无明显差异(P>0.05)(表1)。

2.2 ≥Ⅲ级蛛网膜下腔出血患者相关指标分析

本研究共纳入Ⅲ级蛛网膜下腔出血患者非脑脊液置换组53例，其中男19例，女34例，年龄45～78岁，平均年龄(59.3±12.9)岁；脑脊液置换组56例，其中男20例，女36例，年龄42～71岁，平均年龄(57.6±12.5)岁；脑脊液置换组与非脑脊液置换组比较脑血管痉挛发生率明显下降，住院时间缩短，入院90 d预后相对良好(P<0.05)，2组颅内感染发生率无明显差异(P>0.05)(表2)。

3 讨 论

颅内动脉瘤栓塞术使颅内动脉瘤再出血风险明显下降，但脑血管痉挛仍是影响该病预后的主要问题[1-2]。部分研究指出，通过脑脊液置换甚至是大量的脑脊液置换(150 mL)可使迟发性脑血管痉挛发生率明显下降[9]，因穿刺的有创性及可能存在的风险，部分患者拒绝进行脑脊液置换，这使临床医师面临一定的治疗困境。

本研究对不同分级患者是否需进行腰椎穿刺脑脊液置换进行具体分析。本研究结果发现，Ⅰ级和Ⅱ级蛛网膜下腔出血患者无论是否给予腰椎穿刺脑脊液置换治疗，脑血管痉挛发生率、住院时间及入院90 d预后均无统计学差异，而对于≥Ⅲ级的腰椎穿刺脑脊液置换患者脑血管痉挛发生率明显下降，住院时间缩短，入院90 d预后相对较好。越来越多的研究认为，炎症和内皮细胞功能障碍是脑血管痉挛这一复杂和潜在的破坏性病理生理过程的中心环节[10-11]。动脉瘤的破裂和蛛网膜下腔出血激发了炎症因子如IL-6和肿瘤坏死因子的释放[12-14]，嗜中性粒细胞被吸附到炎症部位，与血管内皮细胞结合，该过程有内皮细胞介导的细胞粘附分子如ICAM-1和选择素所调控[15-16]。蛛网膜下腔中激活的白细胞促进血管收缩剂-内皮素-1的产生，减少一氧化氮和活性氧的产生[17]，伴随着血管的收缩、组织细胞供血的减少或缺失以及可能的神经功能障碍，脑血管痉挛可能是一个正常的生理过程，在机体的自我调控及常规药物治疗作用下出血量较小的患者尚可维持正常的血管功能，而出血量较大的患者如Fisher分级所指的3级——广泛的蛛网膜下腔和脑室，4级——基底池、脑沟甚至外侧裂，则发生脑血管痉挛的可能性达到50%[18]。因此，脑血管痉挛的发生与否可能与患者病情的H-H分级及出血量的大小存在密切的关联。本研究结果对蛛网膜下腔出血患者是否进行腰椎穿刺脑脊液置换提供了预警指标。

表1 Ⅰ级和Ⅱ级蛛网膜下腔出血患者 脑脊液置换组与非脑脊液置换组相关指标比较

表2 ≥Ⅲ级蛛网膜下腔出血患者脑脊液置换组与非脑脊液置换组相关指标比较

本研究存在一定的局限性，即研究样本数量相对较少，只是对这部分患者进行了初步的探索，确切的结论尚有待于更多的病理研究来证实。

因此，腰椎穿刺脑脊液置换能够减少≥Ⅲ级蛛网膜下腔出血患者迟发性脑血管痉挛发生率，缩短患者住院时间，改善患者入院90 d预后，但对于Ⅰ级和Ⅱ级蛛网膜下腔出血患者无论是否给予脑脊液置换，均不能改善患者的入院90 d预后，这些结果提示在临床诊疗中应依据患者不同的H-H分级对患者进行病情评估，给患者选择最佳治疗方案。

[1] Moussouttas M,Lai EW,Huynh TT,et al.Association between acute sympathetic response, early onset vasospasm, and delayed vasospasm following spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].J Clin Neurosci,2014,21(2):256-262.

[2] Staykov D,Schwab S.Clearing bloody cerebrospinal fluid: clot lysis, neuroendoscopy and lumbar drainage[J].Curr Opin Crit Care,2013,19(2):92-100.

[3] Bardutzky J,Witsch J,J ttler E,et al.EARLYDRAIN- outcome after early lumbar CSF-drainage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2011,12:203.

[4] 蒋冰,吴佩涛,孙荣君,等.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(4):241-243.

[5] Pierot L,Wakhloo AK.Endovascular treatment of intracranial aneurysms: current status[J].Stroke,2013,44(7):2046-2054.

[6] 黄如训.神经病学[M].北京:高等教育出版社,2010:350.

[7] Provencio JJ.Inflammation in subarachnoid hemorrhage and delayed deterioration associated with vasospasm: a review[J].Acta Neurochir Suppl,2013,115:233-238.

[8] Jadhav VD,Jabre A,Lee TJ.Effect of phospholipase C blockade on cerebral vasospasm[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(4):362-365.

[9] Geng L,Ma F,Liu Y,et al.Massive cerebrospinal fluid replacement reduces delayed cerebral vasospasm after embolization of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Med Sci Monit,2016,22:2404-2408.

[10] Provencio JJ,Vora N.Subarachnoid hemorrhage and inflammation: bench to bedside and back[J].Semin Neurol,2005,25(4):435-444.

[11] Chaichana KL,Pradilla G,Huang J,et al.Role of inflammation (leukocyte-endothelial cell interactions) in vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg,2010,73(1):22-41.

[12] Gruber A,R ssler K,Graninger W,et al.Ventricular cerebrospinal fluid and serum concentrations of sTNFR-I, IL-1ra, and IL-6 after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg Anesthesiol,2000,12(4):297-306.

[13] Fassbender K,Hodapp B,Rossol S,et al.Inflammatory cytokines in subarachnoid haemorrhage: association with abnormal blood flow velocities in basal cerebral arteries[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(4):534-537.

[14] Schoch B,Regel JP,Wichert M,et al.Analysis of intrathecal interleukin-6 as a potential predictive factor for vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2007,60(5):828-836; discussion 828-36.

[15] Gallia GL,Tamargo RJ.Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Res,2006,28(7):750-758.

[16] Kubo Y,Ogasawara K,Kakino S,et al.Serum inflammatory adhesion molecules and high-sensitivity C-reactive protein correlates with delayed ischemic neurologic deficits after subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol,2008,69(6):592-596; discussion 596.

[17] Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide: review, new hypothesis, and proposed treatment[J].Pharmacol Ther,2005,105(1):23-56.

[18] Reilly C,Amidei C,Tolentino J,et al.Clot volume and clearance rate as Independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,101(2):255-261.