血浆脂蛋白相关磷脂酶A2水平与急性颈动脉硬化性脑梗死防治效果及硬化斑块稳定性的相关性研究

黄耀忠 王永健 李明海 曾祥富 梁土金

脑血管疾病已成为全世界范围内致死率和致残率均较高的疾病之一[1-2],而其中脑卒中是发病率、致死率、致残率均位于前列的脑血管疾病。临床研究显示，动脉粥样硬化(AS)是造成脑卒中的主要危险因素[3]。因此，临床中如能尽早判断动脉粥样硬化斑块的稳定性将对脑卒中的预防有重要意义，那么这就提示寻找斑块不稳定性的生物学标记尤为必要[1-4]。血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)是一种与缺血性心血管疾病相关的炎性因子，它具有促进炎症反应和氧化反应的作用，研究发现其可作为动脉粥样硬化斑块的炎症控制指标[5]。本研究将通过对急性颈动脉硬化性脑梗死患者血浆Lp-PLA2水平及动脉粥样硬化斑块的检测，治疗后应用NIHSS和改良Rankin量表(mRS)对治疗效果进行评估，以探讨血浆Lp-PLA2水平与急性颈动脉硬化性脑梗死防治效果及硬化斑块稳定性的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月-2016年12月来中信惠州医院就诊的急性颈动脉硬化性脑梗死患者80例，为患病组；同期收集进行体检的正常志愿者40例，为健康对照组；2组患者年龄、性别、体重指数等基本临床资料无显著差异(P>0.05)(表1)。与此同时，根据患者颈动脉斑块形态分为4组，分别为不稳定斑块组、混合斑块组、稳定斑块组及无斑块组，组间比较无明显差异(P>0.05)。

纳入标准：(1)所有患者诊断均符合1997年全国第四届脑血管病学术会议修订的急性颈动脉硬化性脑梗死诊断标准[6]；(2)患者发病时间≤3 d；(3)患者和家属对研究内容和治疗风险有了解，并签署知情同意书。

表1 患者组基本临床资料

排除标准：(1)合并严重心率紊乱或电解质紊乱的患者；(2)患者为出血性脑梗死；(3)患者存在严重心、肝、肾等脏器官功能不全；(4)患者合并其他系统的恶性肿瘤；(5)患者对本研究药物过敏；(9)患者有严重的精神疾病，无法配合治疗研究。

1.2 方法

1.2.1 治疗

所有患者均采用西医常规治疗，包括抗血小板聚集、脑保护、降纤、降脂治疗等，同时需要控制患者的血压与血糖，并于必要时进行抗凝、抗炎、上消化道出血、心脏损伤、水电解质紊乱等症状的处理。

1.2.2 颈动脉超声和Lp-PLA2水平检测

患者均采用颈动脉超声检测双侧颈动脉的内膜-中层厚度(IMT)和回声强度、并判断有无斑块形成及狭窄，根据超声表现将患病组进行分组，有斑块形成是指造成管腔狭窄或IMT≥1.2 mm，并计算颈动脉斑块Crouse积分。扁平斑块：内膜有局部隆起不光滑，回声增强；溃疡斑：斑块较大且宽，边缘处回声低；硬斑：斑块高低不平，回声强伴影声；软斑：管腔内斑块突出，表面光滑且连续，回声强弱不均。不稳定斑块组包括软斑和溃疡斑；稳定斑块组包括硬斑和扁平斑；混合斑块组：既有稳定斑块又有不稳定斑块；无斑块组：无颈动脉斑块。

所有患者均于入院后第1 d、第2、4、8周清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，13 000 r/min，离心5 min后取血清，采用酶联免疫吸附法检测Lp PLA2水平，操作步骤按说明书进行。

1.2.3 观察指标

用NIHSS评分、改良Rankin评分(mRS)来评定患者的临床预后。按照神经功能缺损程度分型，轻型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分；改良Rankin评分(mRS)评定，预后良好：0～2分；预后不良：3～6分。

1.2.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组Lp-PLA2水平变化

每个时间点患病组患者的血浆Lp-PLA2水平均高于健康对照组(P<0.05)，患病组患者从发病到缓解血浆Lp-PLA2水平逐渐改善(P<0.05)(表2)。

2.2 斑块稳定性与Lp-PLA2水平的相关性

患病组中不稳定斑块组14例、混合斑块组13例、稳定斑块组28例、无斑块组25例，对比不同斑块稳定性患者的Crouse积分与Lp-PLA2水平发现，不稳定斑块组>混合斑块组>稳定斑块组>无斑块组(P<0.05)；患者于各时间点的Lp-PLA2水平比较，不稳定斑块组>混合斑块组>稳定斑块组>无斑块组(P<0.05)(表3)。针对Lp-PLA2水平进行Logistic回归分析显示，血浆Lp-PLA2水平的最大似然比估计值b=-2.521(P<0.05)，而OR为-2.586， Lp-PLA2水平与斑块稳定存在相关性，并与稳定斑块呈负相关(表4)。

2.3 血浆Lp-PLA2水平与患者预后的关系

患病组在治疗结束后依据患者神经功能缺损程度将患者分为轻型、中型、重型，其中轻型组33例、中型组32例、重型组15例，对轻型组各时间点的Lp-PLA2水平均低于中型与重型组(P<0.05)，预后良好组患者的Lp-PLA2水平低于预后不良组的患者(P<0.05)(表5～6)。

3 讨 论

随着我国社会老龄化的日益严重，脑梗死的发病率和致死率均逐年增高[1]，且发病的平均年龄有所降低。动脉硬化性脑梗死也被称为动脉硬化血栓形成性脑梗死；主要是脑部血栓和粥样硬化导致血管闭塞，使患者的脑部供血不足，引起脑局部组织出现缺血性坏死，主要常见于老年人。主要的常见症状为失语、偏瘫等症状。颈动脉粥样硬化是造成脑梗死的主要原因之一，临床中发生急性脑梗死多由不稳定斑块破裂所引发[2]，因此斑块的性质与脑梗死的发生密切相关。目前，脑梗死的防治仍存在许多问题，并且有着一定的局限性[7-8]。对脑梗死的预防措施临床上通常有以下几个[9]：(1)脑血管造影优点是可以显示出血管的狭窄程度，但同时具有创伤性且操作复杂，不能反复检查，不适于正常人群预防；(2)头颅CT或者MRI只能在发生之后才能显效，无预防作用；(3)血液检测无法预警脑梗死的危险性[10-11]。因此，寻找更为理想的预防检测措施是现在研究的热点问题。

表2 2组入院后各时间点Lp-PLA2水平变化,μg/L)

注：与健康对照组比较，*P<0.05；与同组第1 d比较，△P<0.05；与同组第2周比较，▲P<0.05；与同组第4周比较，#P<0.05

表3 不同斑块分组的Crouse积分Lp-PLA2水平比较,μg/L)

表4 斑块稳定性与Lp-PLA2水平的相关性

表5 不同神经功能缺损程度患者的Lp-PLA2水平,μg/L)

注：与轻型组比较，*P<0.05

表6 不同mRS评分患者的Lp-PLA2水平,μg/L)

注：与预后良好组比较，*P<0.05

动脉粥样硬化是慢性血管炎症反应造成的结果，有众多的炎性细胞因子参与其中，在粥样斑块形成发展的整个过程中均有炎性因子的参与[12-13]。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)是一种新的炎症标志物[12]，其主要是由淋巴细胞、巨噬细胞等组成的促炎反应酶，80%的Lp-PLA2与低密度脂蛋白(LDL)结合的形式存在，其活性与Lp-PLA2的水平呈正相关。Lp-PLA2可水解LDL，水解产物诱导细胞因子、黏附因子的产生，促进动脉硬化斑块的形成[12]。Lp-PLA2 也可以通过对氧化脂蛋白代谢增强，造成局部氧化压力大，导致内皮细胞受损无法行使功能，由局部炎症引起动脉硬化斑块形成[14]。有文献报道，Lp-PLA2在动脉粥样硬化的晚期坏死核心内表达[13]，表明Lp-PLA2可能促进斑块的不稳定性。因此，有专家学者认为通过对血浆Lp-PLA2水平的检测能反映斑块的不稳定性，可作为临床预测不稳定斑块的血清学指标[14]。

本研究发现，入院后不同时间点患病组中患者的血浆Lp-PLA2水平均高于健康对照组，将患病组中患者依据不同斑块稳定性将其分成不稳定斑块组、混合斑块组、稳定斑块组、无斑块组，对比患者的血浆Lp-PLA2水平发现，不稳定斑块组>混合斑块组>稳定斑块组>无斑块组(P<0.05)，所以患者的斑块稳定性可能与血浆Lp-PLA2水平有关；患病组中的患者在治疗结束后依据患者神经缺损程度将患者分为轻型、中型、重型，神经功能轻型缺损患者的Lp-PLA2水平显著低于中型与重型患者(P<0.05)，预后良好患者的Lp-PLA2水平低于预后不良的患者(P<0.05)。

综上所述，Lp-PLA2可能是颈动脉硬化性脑梗死发生的重要危险因素之一，血浆Lp-PLA2水平可能直接影响动脉粥样硬化斑块的稳定性，所以血浆Lp-PLA2水平对动脉粥样硬化治疗和预防工作上具有一定的意义。

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