加压冷疗联合四黄散外敷治疗踝关节急性软组织损伤临床研究

楼红侃，叶海，金甬

宁波市中医院骨伤科，浙江 宁波 315000

在日常生活、工程建设、交通事故和竞技运动中，急性踝关节扭伤是常见病、多发病。据本院骨伤科门诊患者统计显示，1月内在所有创伤病人中急性踝关节扭伤占20.3%。近年来，笔者采用加压冷疗联合四黄散外敷与扶他林软膏外敷组治疗180例踝关节急性软组织扭伤患者，临床疗效良好，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院骨伤科门、急诊2016年5月—2016年10月间闭合性踝关节急性软组织损伤180例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各90例。治疗组中男44例，女46例；平均年龄(34.6±2.1)岁。对照组中男42例，女48例；平均年龄(33.8±2.2)岁。2组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 踝关节扭伤8 h以内，以局部肿胀，皮下瘀斑，活动受限为主要临床症状；无严重的伴随内科疾病及先天性遗传病；无皮肤裂伤出血、骨折、脱位等情况。

1.3 排除标准 受试者正在参加其他临床实验者；受试者伴有严重内科疾病者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 以压痛点最明显处为中心，先给予加压冷疗20min，稍休息片刻后，给予四黄散外敷，每天1次；并使用护踝支具给予踝关节制动休息，连续2周。

2.2 对照组 以压痛最明显处为中心，给予扶他林软膏外涂，每天2次；并使用护踝支具给予踝关节制动休息，连续2周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 肿胀：测量患侧踝关节最肿处周长，并在同一部位测量健侧踝关节周长，测量3次，取平均值。疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)测定患者治疗前后疼痛程度：0～3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分疼痛影响休息了，应给予一定的处理；7～10分疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。2组均于治疗前、治疗后14天与疗程结束后3月共3个时间点测定踝关节肿胀程度和疼痛指数。

3.2 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计处理，计量资料采用(±s)表示，组间及组内比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

见表1。治疗14天、随访3月，2组患者疼痛VAS评分、肿胀程度均较治疗前改善(P＜0.05)；且治疗组疼痛VAS评分、肿胀程度改善较对照组同时段更显著，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后疼痛VAS评分及肿胀程度比较(±s)

表1 2组治疗前后疼痛VAS评分及肿胀程度比较(±s)

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同时段比较，②P<0.05

时 间治疗前治疗14天随访3月治疗组 对照组VAS评分(分)6.64±0.99 1.54± 0.86①②0.98±0.74①②肿胀程度(cm)7.52±0.95 5.86± 0.73①②5.04±0.80①②VAS评分(分)6.44±0.91 2.82± 0.72①2.12±0.72①肿胀程度(cm)7.60±0.83 6.74±0.80①5.76±0.85①

5 讨论

急性踝关节扭伤可发生于任何年龄，尤以青壮年为主。多是由于外来暴力包括直接暴力或间接暴力作用于踝软组织，使内侧或外侧副韧带过度牵拉而引起损伤。本病属中医学筋伤范畴。筋肉损伤后由于经脉受损、气血凝滞、瘀血停留、阻塞经络，不通则痛，则产生疼痛。因经络受损，营血离经，阻塞络道，瘀血不散，气机受阻，运化失常，痰湿酿生与瘀血相结，继之损伤周围组织发生炎性反应，呈充血、水肿、渗出、肌肉痉挛等病理变化；瘀血停滞于肌肤腠理，故出现瘀血肿胀。肿胀、疼痛则引起局部肌肉反射性痉挛等保护性反应而致功能障碍，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“气伤痛，形伤肿。”

现代医学认为，急性软组织损伤后肿胀是由于毛细血管破裂以及毛细血管通透性增加后，血管内液外渗到组织间隙所致；疼痛则是由于局部血肿形成或炎症反应剌激损伤部位的神经末梢所致。同时由于局部诸多炎性因子如白细胞介素-1，缓激肽、前列腺素E2等的聚集又进一步加重小血管的扩张和渗出。扶他林乳胶剂为非甾体类抗炎药，其主要成分为双氯酚酸二乙胺，可通过抑制环氧合酶，继而抑制体内前列腺素生物合成而发挥抗炎镇痛作用。乳胶剂型能够通过揉擦使有效成分快速渗透皮肤，直达损伤部位，是骨伤科临床应用最为广泛的药物之一。但扶他林软膏没有冷却收缩血管作用，对踝关节局部血肿治疗作用相对较弱[1]。

在临床上观察发现，单纯运用中药外敷治疗软组织损伤，虽能取得良好的止痛作用，但对于消肿效果还不够理想。加压冷疗能及早控制损伤部位的出血与渗出，这是缓解症状的关键，也可为后期治疗提供良好基础[2]。治疗上主要是降低毛细血管的通透性，改善局部血液循环的状态，减少血管的渗出和促进血肿吸收。冷疗法是将低于人体温度的物理因子作用于患处的一种物理疗法[3]，通过比人体温度低的物理因子刺激机体，使神经末梢的敏感性降低，并通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，降低毛细血管通透性，降低局部代谢，以达到消肿的目的[4]。如配备加压循环泵，则冷却器与冰敷袋可自行完成冰水混合物的更换而持续制冷，使冰敷袋温度保持在15℃～20℃。加压冷疗系统的冰敷袋重量轻、接触面积大、冷敷效果好，可以最大限度地覆盖患肢，且有固定好、不易移位、便于护理、病人感觉舒适等优点。通过物理加压一方面可以达到止血、防止渗出的作用，还能促使渗出物、积血挤散到周围正常组织中，扩大了吸收面积，有利于吸收，减少组织、关节粘连、变性等一系列病理变化[5]。

陆氏伤科外用四黄散由大黄、黄芩、黄柏、栀子组成，用时以蜂蜜调敷。其由王肯堂《证治准绳》所载的四黄散变通而成，用栀子替代黄连，与大黄配伍加强了凉血活血化瘀的功效[6]。栀子苦寒为君，归心经，心主血脉，有活血止痛消肿之效；大黄为臣，归脾经，脾主肌肉，有止血、活血、祛瘀生新之功效；佐以黄柏，黄柏入肾经，肾主骨，有清热解毒、消肿止痛之功效；黄芩为使，黄芩属肺经，可清热解毒止血。现代药理表明，栀子中含有大量环烯醚萜类化合物，对环氧合酶(COX-1和2)有双重的抑制活性，并且还能抑制前列腺素E2的生成，从而调节NF-κB亚单位的核移位，具有抗炎、镇痛等药理活性[7]；栀子果实提取物中低分子量成分能刺激内皮细胞的增殖，使血管内膜得以修复[8]。大黄具有消肿、抗炎、免疫调节作用，还可缩短凝血时间，改善血管的脆性，增加纤维蛋白原，增强血管的收缩活性，促进血液凝固；从大黄中分离得到的有效成分——龙胆大黄酸，其消炎镇痛作用更是能与阿司匹林、保泰松相匹敌[9～10]。黄芩、黄柏具有消炎作用，能够降低毛细血管通透性[11]。以蜂蜜赋形，具有益气补中、止痛解毒、润燥防腐、调和百药等功效，能有效增强四黄散的作用。诸药合用，共奏舒筋活血、消肿止痛之功。动物实验证实，四黄散可降低NO、IL-1浓度，消除局部炎症反应，减轻关节肿胀疼痛，改善关节活动功能[11]。

本研究结果表明，治疗组和对照组均能使伤踝的疼痛、肿胀程度有所改善，但治疗组的疗效更优于对照组。中药外敷是骨伤科各种疾患治疗法中的一个重要组成部分，能够使药物直接作用于受伤关节，改善局部血液循环，尽快消除局部组织的渗出、水肿，促进损伤修复，防止组织粘连，预防关节僵硬。加压冷疗联合四黄散外敷治疗急性踝关节软组织损伤，具有简单方便、操作易掌握、经济实用的优点，值得临床推广应用。

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