应用品管圈降低手足外伤患者术后患肢抬高未执行率

2018-07-03刘洋周艳辉王益洲周紫艳王梦吟

实用手外科杂志 2018年1期

刘洋，周艳辉，王益洲，周紫艳，王梦吟

（南华大学附属第一医院手足外科，湖南衡阳 421001）

随着机械化的普及，各种原因导致的手足外伤发病率增高[1，2]。外伤后导致的局部肿胀影响静脉回流和动脉供血，使肢体得不到充足的营养和血液供应，严重时可出现骨筋膜室综合征等并发症[3]。而常规的手术治疗又会对肢体造成损伤，加重肢体肿胀。因此，消肿治疗以及早期功能锻炼是手足外伤、骨折术后患者重要的治疗措施。研究显示，创伤的肢体在没有缺血的情况下，抬高患肢高于心脏水平，可使患肢肿胀消退，促进伤口愈合[4-6]。因此，术后患肢抬高的执行对减轻肿胀、促进患者早日康复、提高疗效有一定的临床意义。我科采用品管圈，针对住院患者术后患肢抬高未执行率高的原因进行调查分析和改进，取得了较好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组建品管圈

圈成员由10名手足显微外科护士组成，投票推选出圈长1名，负责整个小组活动的策划和组织协调；护士长任辅导员，承担品管圈活动运作过程的辅导和支持角色。通过头脑风暴法，投票表决确定圈名为“手足圈”。

1.2 选定主题

圈员采用品管圈活动主题矩阵表，将工作中发现的问题点一一列出，并从与上级政策相符、重要性、迫切性和圈能力4个项目进行评价，每个项目采用“5，3，1”评分法，汇总出分数，最终将降低术后患肢抬高未执行率作为本次活动主题。

1.3 拟定计划

品管圈活动时间为2016年8月-12月，绘制甘特图，包括主题选定、计划拟定、现状把握、目标拟定、原因分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进、成果发表共11项内容。

1.4 把握现状

制定检查标准并进行现况检查患肢抬高：遵医嘱抬高患肢，并高于心脏位置。患肢抬高未执行：患者未按照要求抬高患肢。根据检查标准，使用查检表对术后患者患肢抬高执行的整个流程进行检查登记。查检对象为手足外伤术后患者，且肢体无缺血的情况。

汇总统计数据统计2016年8月17日-9月6日的查检数据，符合查检条件的在院术后患者共计1 442人次，其中未按照要求抬高患肢为398人次，未执行率为27.60%。根据检查结果绘制柏拉图（图1）。根据“80/20”法则，确定改进的重点为抬高不规范、抬高未执行和入睡未执行。

图1 患肢抬高未执行改善前柏拉图

1.5 设定目标

明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力）=27.6%-（27.6%×80.65%×84%）=8.9%。其中改善重点为80.65%，圈能力为84%。因此拟定目标值8.9%。

1.6 原因分析

分析要因运用头脑风暴法，针对患者术后患肢抬高未执行率高的现状行分析与讨论，绘制鱼骨图。

真因查验根据抬高不规范、抬高未执行和入睡未执行所分析的要因于2016年9月9日-9月16日进行真因查验。经查验，“患肢抬高不规范”的真因为“抬高垫不舒服”、“患者遵医行为差”、“护士未及时评价效果”；“患肢未抬高”的真因为“患者遵医行为差”、“检查监督力度不够”、“抬高垫不舒适”、“体位不舒适”；“患者入睡未执行”的真因为“抬高垫无法固定”、“患者遵医行为差”。因此，只需围绕以上的真因来拟定对策实施。

1.7 拟定对策

全体圈员根据9大真因，通过头脑风暴的方法进行对策拟定，继而从对策的可行性、经济性及圈能力三方面予以评分，最后选定了10项对策。

1.8 实施对策

考虑到对策的相似性，最后将对策归纳为三个内容：护士加强健康宣教，加强责任护士的培训与监督，改进抬高垫的舒适度。

⑴护士加强健康宣教，将术后患肢抬高列为患者、家属及其陪护宣教的常规内容，将其制度化。具体实施方案：制定患肢抬高示意图及宣传单；制定患肢抬高宣教流程图；修改健康教育路径，增设患肢抬高的项目；宣教的内容包括使用患肢抬高垫的益处及可能产生的不适；患肢抬高的时间、要求及注意事项；每月举办工休会时，进行相关知识宣教；对患者家属及陪护同时进行宣教；遵医行为差的患者，特殊交班，作为宣教重点。

⑵加强责任护士的培训与监督，将术后患肢抬高列为每班交接的重点，将其列为护理质控的常规内容。具体实施方案：组织护士培训患肢抬高的相关知识，人人过关，保证宣教的同质性；增设1个责任组长，负责健康教育的监督与检查，并纳入个人绩效考核；健康宣教后护士、患者签名，并每日行检查与评价；将患肢抬高纳入交接的内容，并在交接流程中体现；在夜班职责中增加夜间巡视患肢抬高的情况。

⑶改进抬高垫的舒适度。实施内容如下：使用抬高垫（上、下肢抬高垫），并在抬高垫上垫双层棉质毛巾或水垫；根据病情，指导患者每隔2 h进行患肢功能锻炼；在抬高垫的两侧增加搭扣，用于固定患肢；制作活动、可调节长度的抬高垫以满足不同身高的患者。

1.9 效果评价

有形成果 2016年11月23日-12月7日对术后患肢抬高未执行情况进行查检，共查检1 064人次，术后患者抬高患肢未执行率为7.2%，目标达成率为109.09%。目标达成率=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）×100%=（7.2%-27.6%）/(8.9-27.6)×100%=109.09%。

2017年2月20 日-3月12日再次进行查检，术后患者患肢抬高的未执行率仅为3.6%。

无形成果圈员各项评分均高于活动前（图2）。

图2 活动前后雷达示意图

1.10 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以频数率表示，推断统计采用配对χ2检验。

2 结果

与活动前比较，住院患者术后患肢抬高未执行率明显降低（由活动前的27.6%降至7.2%），差异有统计学意义（χ2=116.44，P=0.001）。

3 讨论

3.1 品管圈活动提升了护士的职业价值感

从图2可以看出，开展品管活动后，科室护理人员的QCC手法、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信息、责任荣誉6个方面的评分均高于活动前，护士的综合能力得到了提升。活动结束后，护士也纷纷表示通过此次活动自身的价值得到了体现，自身的职业价值感也得到了提升。由此可见，品管活动的开展可以促进护士的工作积极性，形成良性循环。

3.2 品管圈活动提高了患者的满意度

通过品管圈活动，护士的沟通协调能力得到了提升，护患之间的沟通得到了加强，也提高了部分患者及其家属对术后患肢抬高的认识，让他们了解到术后患肢抬高的益处，从而获得家属的信任与认可，提高了患者及其家属的满意度。在患肢抬高执行率增加的同时，患者的依从性也得到了改善，更加配合治疗，促进了患肢的康复[7]。另外，品管圈的应用，也更好地展示了人性化关爱，体现了优质护理服务的内涵。2016年11月出台的全国护理事业发展规划（2016-2020年）也明确要求继续深入推进优质护理，体现人文关爱[8]。