儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒患者血清甲状腺激素水平研究

王怡萍，宋福英，李国红

(首都儿科研究所附属儿童医院内分泌科，北京 100020)

近年来，我国儿童糖尿病的患病率逐年提高，所诱发的慢性并发症也越来越多，严重威胁着患儿的健康[1-2]。儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是由于胰岛素分泌缺乏，出现以代谢性酸中毒、高血糖、酮体堆积为特点的代谢紊乱性疾病[3]。流行病学调查显示在儿童1型糖尿病患儿中有20.0%左右表现为酮症酸中毒，病死率为1.5%左右，在我国的发病率约为0.5/10万[4-5]。当前研究表明糖尿病人群中甲状腺功能异常的发生率明显升高，是非糖尿病人的2～3倍左右[6-7]。不过许多严重的全身性疾病都可能影响甲状腺功能，未必一定表现出甲状腺功能紊乱的临床症状，为此DKA与甲状腺功能的相关性还有待研究[8-10]。本文检测了儿童1型DKA患儿血清甲状腺激素水平，探讨游离甲状腺激素在判断酮症酸中毒患儿严重程度及预后的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年2月至2016年1月住院的DKA患儿40例，纳入标准：年龄1～12岁；均经临床确诊为1型糖尿病；所有病例均符合WHO糖尿病诊断标准[3]；不伴有其它急、慢性疾病史；均无甲状腺疾病及其它内分泌病史；DKA诊断采用2009年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童DKA诊疗标准；家长知情同意本研究；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：严重的心、肝、肾及结缔组织疾病者；既往甲状腺疾病病史，服用甲状腺功能药物者；妊娠及哺乳期妇女。其中男性19例，女性21例，平均年龄(7.28±3.95)岁。根据2009年儿童DKA诊疗指南[4]，将DKA进行以下分组：(1)轻度pH<7.3，或HC03-<15 mmol/L 21例；(2)中度pH<7.2，或HC03-<10 mmol/L 12例；(3)重度pH<7.1，或HC03-<5 mmol/L 7例。3组患儿的性别、年龄、病程、pH值与HbAlc值对比见表1。

表1 3组患儿的基本信息对比

1.2 标本采集

所有患儿都于清晨空腹经肘静脉抽血4 mL，4 000 rpm/min离心15 min(离心半径18 cm)，分离上层血清。

1.3 检测指标

所有患儿入组时均记录年龄与病程，测定pH值，采用VARI-ANTⅡ高压液相法检测糖化血红蛋白(HbAlc)；采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)与餐后2 h血糖(2hPG)；采采用美国贝克曼Access2化学发光免疫分析仪测定游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、促甲状腺激素(TSH)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、TT3、TT4浓度，试剂为Access2配套试剂，所有试剂均在有效期内。

判断标准：TSH、TT3、TT4、FT3和FT4任一项异常即为异常。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 甲状腺功能异常情况

经过检测，40例患儿均检出甲状腺功能异常，检出率为100.0%。

2.2 不同组别的甲状腺激素对比

3组患儿血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平对比无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 治疗前后甲状腺激素变化对比

经过检测，治疗后儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒患儿的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明显高于治疗前(P<0.05)。见表3。同时治疗前后的血清FT3和TSH值在中度组与重度组、轻度组与重度组之间对比有明显差异(P<0.05)，而在轻度组与中度组之间对比无明显差异(P>0.05)。见表4。

表2 3组患儿血清甲状腺激素水平对比

表3 治疗前后甲状腺激素水平变化对比

表4 治疗前后血清FT3及TSH值在各组间的对比

3 讨论

糖尿病患儿因代谢紊乱、蛋白质代谢负平衡、白细胞趋化功能及吞噬功能减弱等易发生感染，一旦感染，由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，可导致形成1型DKA[11]。并且糖尿病患儿因为胰岛素绝对或相对不足导致血糖升高等代谢紊乱，可影响甲状腺激素代谢[12]。

从机制上分析，1型糖尿病可因炎症应激、胰岛素分泌相对不足、代谢紊乱等多种因素，直接或间接地影响下丘脑-垂体-甲状腺轴，从而影响甲状腺功能，影响甲状腺激素的合成[13-15]。本研究经过检测，40例患儿均检出甲状腺功能异常，检出率为100.0%。表明1型DKA患儿不仅存在胰腺B细胞分泌异常，还存在内分泌腺体功能紊乱，从而导致甲状腺功能异常。

1型糖尿病是儿童糖尿病最主要的类型，而当糖尿病患儿在应激状态时可能发生酮症酸中毒，严重威胁儿童的健康[16]。而酮症酸中毒由于酸碱失衡、缺氧、细胞内pH值变化等原因，可加速甲状腺激素从T4向T3的转化，从而影响甲状腺激素代谢[17]。并且1型DKA的病程较长，血糖控制效果不佳时，可导致细胞发生缺氧，降低了5’-脱碘酶的生物活性，使得甲状腺激素水平以及活性明显降低[18]。本研究显示3组患儿血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平对比无统计学意义；治疗后儿童1型DKA患儿的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明显高于治疗前。其中随着酮症酸中毒程度加重，甲状腺素下降水平无统计学意义，可能与病例数较少有关；不过给予常规甲状腺激素治疗，在予以控制血糖、血脂及各种并发症等治疗后，甲状腺激素可逐步恢复正常水平。这表明1型DKA患儿确实存在更严重的甲状腺功能紊乱，而甲状腺激素治疗能取得比较好的效果。

1型糖尿病也是自身免疫性疾病，儿童一些自身免疫性疾病有性别倾向，体型消瘦患儿更加容易发生酮症酸中毒[19-20]。而体型肥胖1型糖尿病患儿可以出现胰岛素抵抗和高血糖，可及时促进胰岛素分泌，从而抑制酮体产生，而不易出现酮症酸中毒[21-22]。本研究显示治疗前后的血清FT3和TSH值在中度组与重度组、轻度组与重度组之间对比有明显差异，而在轻度组与中度组之间对比无明显差异，也说明提示甲状腺激素的控制程度和酮症酸中毒患儿的血糖控制差呈显著相关性。

总之，儿童1型DKA患儿的甲状腺功能异常发生率比较高，血清甲状腺激素水平者均有不同程度下降，测定甲状腺激素的水平对病情评估、判断预后意义重大。

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