血管肌纤维母细胞瘤两例临床病理分析

汪维佳 廖志波 古建雄 陈健宁 陈冰 赖骏威 邵春奎

血管肌纤维母细胞瘤(AMF)是一种较罕见的发生于软组织的良性间叶细胞肿瘤[1-2]。Flether等[3]于1992 年首先报道并描述10例女性外阴AMF。1998年Laskin等[4]报道了11例男性生殖道AMF。2010至2017年，约有50篇关于AMF的英文文献报道。AMF好发于中青年女性外阴、阴道、会阴和宫颈等浅表组织，少数可发生在阴囊、腹股沟等处。目前文献报道此病患者男女比例约为1∶6，其病变常较局限，肿瘤直径0.5～12.0 cm[3]。在本文中，笔者报道2例女性AMF，其中1例AMF位于直肠子宫陷凹(尚未搜索到发病于此部位的中、英文文献)，并通过复习相关文献，对AMF临床病理特点、诊断与鉴别诊断等进行探讨。

病例资料

例1，患者女，40岁，因“发现左侧大阴唇上中段肿物半年，进行性增大1个月”于2017年6月20日入院。患者平素身体健康，月经规律，育有1子，曾有3次人工流产史。体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压119/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。外阴已婚已产型，于左侧大阴唇上中段有一肿物，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，触摸无痛，质地软，境界清楚，似有包膜。实验室及辅助检查：血常规、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9及甲胎蛋白均正常。彩色多普勒超声检查(彩超)示左侧外阴低回声团,考虑为良性肿物。

治疗、转归和病理特点：经上述检查后临床诊断为前庭大腺囊肿，患者于2017年6月24日在我院接受肿物局部切除术，术中见左侧大阴唇上中段肿物，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，边界尚清，无明显压痛，完整切除肿块后行病理检查示：肿块1个，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，边界清楚，呈实性，切面呈灰白、灰红，质中(图1A)。显微镜检示：肿瘤边界清楚，由间叶细胞和血管2种成分组成，间叶细胞呈梭形或上皮样，胞质嗜伊红，细胞核多为圆形，无核分裂象，细胞形态温和；含有小至中等大血管结构，呈梭形或上皮样肿瘤细胞常聚集在血管周围，细胞丰富密集区和稀少水肿区交替分布(图1B)。免疫组织化学检查(免疫组化)示：瘤细胞 Vimentin、ER、PR、Desmin及Actin均(+)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34为血管内皮(+)，增殖指数Ki-67小于 3%。病理诊断为左侧大阴唇AMF，术后随访8个月未见复发。

例2，患者女，年龄43岁，因“发现子宫肿物6余年，月经紊乱3月余” 于2017年7月10日入我院。患者平素身体健康，月经规律，育有2女，6年前曾在外院接受2次腹腔镜子宫肌瘤剔除术。体格检查：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mm Hg。外阴已婚已产型，子宫前位，增大如孕2+月，质中，活动尚可，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常，无压痛。实验室及辅助检查：血常规、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9及甲胎蛋白均正常。子宫双附件彩超示：子宫增大，子宫见实性占位，考虑多发子宫肌瘤可能性大。直肠子宫陷凹另见一个低回声团，考虑肌瘤可能性大。左卵巢可见，右卵巢不清。

治疗、转归和病理特点：经上述检查后临床诊断为子宫及直肠子宫陷凹平滑肌瘤。患者于2017年7月14日在我院接受直肠子宫陷凹肿物局部切除术及子宫、左侧附件、右输卵管切除术。术中于直肠子宫陷凹见一肿物，大小约9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，边界清楚，其基底部与肠管黏连紧密。完整切除肿物、子宫、左附件及右输卵管。病理检查：送检肿块1个，大小约9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，边界尚清，呈实性，切面呈黄白色，质韧；另送检子宫、左侧附件及右输卵管，子宫肌壁间见3个大小不等结节，分别为1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm、2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm及4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，边界尚清，切面呈灰白色编织状；左侧输卵管长5.5 cm，直径0.5～1.0 cm，表面充血，迂曲扭转，并可见直径0.5 cm系膜囊肿2个；右侧输卵管长6.0 cm，直径0.5 ～1 cm，表面充血，迂曲扭转，并可见直径1.0 cm系膜囊肿2个；左侧卵巢大小为4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，切开可见一囊腔，大小约2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，囊内壁光滑，内见少许红色液体，切面呈灰红色,质中,其余卵巢组织切面呈灰红、灰黄，质中。显微镜检示：直肠子宫陷凹肿瘤边界清楚，由间叶细胞和血管2种成分组成，间叶细胞呈梭形或上皮样，胞质嗜伊红，细胞核多为圆形，无核分裂象，细胞形态温和；含有小至中等大血管结构，呈梭形或上皮样肿瘤细胞聚集在血管周围(图1C)，细胞丰富密集区和稀少水肿区交替分布,并含有少量脂肪成分(图1D)。免疫组化示：瘤细胞 Vimentin(图1E)、Desmin(图1F)、Actin、ER(图1G)均强(+)，PR部分(+)(图1H)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34为血管内皮(+)，增殖指数Ki-67小于 3%(图1I)。术后诊断为直肠子宫陷凹AMF，子宫肌间多发性平滑肌瘤，左输卵管子宫内膜异位症伴系膜囊肿，右输卵管黏膜慢性炎症并系膜囊肿，左卵巢黄体血肿。术后随访12个月未见复发。

讨 论

AMF少见且无特异性临床症状和体征，术前易被误诊为平滑肌瘤、侵袭性血管黏液瘤(AA)、富于细胞的血管纤维瘤、前庭大腺囊肿、纤维上皮性息肉等，术前诊断较困难，一般须手术切除后经病理学检查才能明确诊断[6]。本文中2例患者均因发现无痛性肿块而就诊，无明显不适症状。文献报告大部分AMF的免疫表型为肿瘤细胞Vimentin、Desmin呈弥漫强(+)，亦可表达ER、PR，偶可表达CD34，SMA可呈局灶性(+)，但不表达S-100、CK。本组 2 例免疫组化结果与文献相似。目前，AMF的病因及发病机制尚不清楚。免疫表型支持瘤细胞具有纤维母细胞与肌纤维母细胞分化的特点，激素受体表达，提示肿瘤可能来源于激素依赖性间充质细胞[7]。AMF可能是由于局部损伤、炎症刺激导致肉芽组织增生，血管内皮周围干细胞向纤维母细胞分化以及雌激素等多种因素共同促使肌纤维母细胞异常增殖，最终形成具有特定形态特征的良性肿瘤[8]。

图1 2例AMF患者病理学检查及免疫组化结果图例

A：例1 AMF外观；B：例1 AMF显微镜下结构(苏木素-伊红染色，×40)；C～D：例2 AMF显微镜下结构(苏木素-伊红染色，×40)；E～I：例2 AMF免疫组化结果(×40)

AMF需与以下疾病鉴别：①AA，其也是由纤维母细胞与肌纤维母细胞分化的肿瘤，但由于AA与AMF的生物学行为不同，因而鉴别诊断十分重要。AA富于血管与黏液，但发生部位较深，肿瘤体积较大(直径常>5 cm)，边界不清，呈侵袭性生长，瘤细胞由深染的卵圆形细胞组成，细胞小，呈星芒状、梭形，核小，异型性不明显，核分裂象也难见，瘤细胞均匀分布于黏液样基质内，可见血管壁厚薄不一，有玻璃样变，单纯性切除易复发，属于低度恶性肿瘤，瘤细胞Vimentin、Desmin、SMA、CD34、ER和PR(+)，S-100及CK(-)。相反的AMF发生部位表浅，界限清，切除后不易复发，有学者认为AMF与AA的主要不同在于前者有清楚的边界[9]。②上皮样平滑肌瘤，其瘤细胞多呈圆形或多角形，上皮样，呈条索状、链状或单细胞排列。细胞胞质红或呈空泡状，细胞间可见多少不等的透明变性胶原间质，并看到多少不等散在分布的肥大细胞，有时可见其他慢性炎症细胞浸润。血管数量较AMF少，且不显示围绕血管的富于细胞区和水肿的疏于细胞区，瘤细胞Desmin及Vimentin(+)，Actin(-)。③孤立性纤维性肿瘤(SFT),SFT与AMF均为边界清楚的的肿瘤，但SFT属于中间性肿瘤，低倍镜下可见肿瘤由交替性分布的富于细胞和稀疏细胞区组成，瘤细胞呈现多种多样的生长方式，杂乱无章状，呈短席纹状、不规则索状，可见血窦样或鹿角状血管网，脂肪成分罕见。免疫组化梭形细胞Vimentin、CD34、Bcl-2及CD99(+)，Actin灶性或弱(+)。约4% SFT患者可伴发低血糖症状并以此为首发症状就诊，其机制可能与肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子、增大的肿瘤压迫自主神经、肿瘤细胞增加机体耗糖量或抑制糖异生等有关[10]。AMF内的血管多为壁薄的小血管或毛细血管，且瘤细胞Desmin、ER和PR(+)，与SFT不同。④富于细胞的血管纤维瘤(CA)，CA与AMF均为边界清楚的浅表性肿瘤，镜下均有血管网和梭形细胞成分，细胞无异型性，呈条束状或不规则状排列,细胞之间含有纤细的胶原纤维，但CA细胞更密集，分布均匀，缺乏AMF细胞分布疏密交替特征和细胞链状围绕血管排列的现象，SMA和Desmin多为(-)，提示瘤细胞为纤维母细胞分化，而非肌纤维母细胞分化[11]。⑤梭形细胞脂肪瘤(SCL)，其大部分发生于后肩、颈部或背部上方区域，由成熟脂肪细胞、梭形细胞、黏液样的基质和绳索样胶原纤维束组成，瘤内血管较少，多为厚壁小血管，而AMF多为薄壁小血管。免疫组化梭形细胞Vimentin及CD34(+)，Desmin(-)，S-100一般为(+)，可资鉴别。⑥乳腺型肌纤维母细胞瘤(MTAF)，其瘤细胞大多数由形态温和的短梭形瘤细胞构成，束状排列于明显玻璃样变性的间质中，玻璃样变的胶原呈条索状、之字形排列，瘤细胞CD34与Desmin(+)。⑦纤维上皮性息肉(FSP)，其呈息肉状，是一种位置表浅的良性病变，有疏松黏液样间质，缺乏AMF特征性瘤细胞围绕薄壁血管排列的现象，且血管较AMF的大，壁厚且有玻璃样变，CD34(-)。⑧前庭大腺囊肿，其是由于导管的开口阻塞使导管扩张而形成囊肿，也可继发于淋病或其他急性感染导致的脓肿，其内壁由非角化鳞状上皮或移行上皮覆盖，如能找到囊肿周围残留的前庭大腺腺体则有助于正确诊断。

AMF临床上较为罕见，常表现为无痛性肿块，质地软，边境清楚，似有包膜，一般直径为 0.5～12.0 cm，术前确诊困难，影像学检查无特异性，易被误诊，只能通过术后的病理学检查确诊，免疫组化有助于诊断。只有充分认识AMF的临床特点、病理学与免疫组化特征，才可对其作出正确诊断。AMF是一种良性的软组织肿瘤，手术切除是唯一的治疗方法，局部单纯切除后可治愈[12]。该病预后良好，少数患者会出现术后复发及恶变，宜行长期随访[13]。

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