一边或两边折弯克氏针治疗髌骨横形骨折的回顾性研究

褚旭峰 兰树华 吴泉州 叶方

髌骨骨折约占全身骨折的1%，目前切开复位内固定是治疗髌骨骨折的首选方法。治疗的目的是通过可靠的内固定恢复膝关节伸展的正常完整髌骨结构，从而可以早期恢复膝关节活动[1-2]。常用的内固定物有克氏针张力带、螺钉张力带、不可吸收的聚酯和改良的纤维丝线等。近年来，有研究者提出使用固定下胫腓联合的TightRope[3-5]。目前以克氏针张力带固定最为普遍[6]，张力带技术的原理是将作用在髌骨表面的牵拉张力转变为骨折断端的压力[7]。然而，当前许多医师只关注内固定方法、植入材料的选择或张力带的类型，很少有医师关注克氏针不同扭转方向的作用。本研究对张力带内固定术中克氏针折弯一边或两边对髌骨横形骨折治疗的影响进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月至2014年9月移位不小于5mm的髌骨横形骨折患者195例，所有患者均采用克氏针（宁波广慈医疗器械有限公司）进行内固定。排除标准：（1）非横形骨折；（2）不使用克氏针张力带技术；（3）上极或下极的髌骨骨折；（4）既往行膝关节骨折手术的患者；（5）同侧小腿骨折（胫骨平台骨折、股骨髁上骨折等）或其他骨折患者，可能同时对膝关节活动造成影响；（6）因其他疾病手术后无法进行功能锻炼；（7）由于其他原因（开放性骨折、感染等）受影响的膝关节手术；（8）患者死亡；（9）随访少于6个月。根据克氏针折弯方向，将患者分为只折弯上极（superior of patellar，KPS）组、只折弯下极（inferior of patellar，KPI）组和两边同时折弯（both sites of patella，KPB）组3组，每组各65例。3组患者性别、年龄、骨折原因和骨折侧比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。

1.2 外科手术 所有患者均采用腰硬联合麻醉，待麻醉平稳后，患肢大腿根部上气囊止血带，膝关节下方垫无菌单维持膝关节屈曲约30°。手术切口取膝关节前正中切口，逐层切开暴露髌骨骨折端及其上下极，清理骨折端嵌入软组织、关节腔内碎骨片和积血，整复骨折端，用大号布巾钳临时固定骨折并维持复位，在髌骨内侧支持带处切一小口，一手指伸入触摸确认关节面平整后，然后选用直径2.0mm的克氏针从髌骨上极或下极置于髌骨中间层略偏下，在髌骨中间长轴两侧间距为1～1.5cm进行纵向平行固定，然后将钛缆以“8”字形缠绕髌骨克氏针两端，穿肌腱止点后方，于髌骨前方结扎并有专有工具抽紧后应用专有夹锁固定。克氏针的一边或两边折弯末端超过90°，然后将克氏针旋转180°使末端朝后，并被包埋在股四头肌腱或髌腱内后方。通过膝关节弯曲和X线片等来评估内固定物的稳定性。

1.3 术后处理 术后连续3d使用二代头孢类抗生素预防感染（对头孢类抗生素过敏者，可用克林霉素代替），对出现感染症状的患者则继续使用3d以上。患者术后麻醉过后立即开始做股四头肌等长收缩锻炼，然后在膝关节支具保护下行直腿抬高训练，遵循无痛康复原则下尽早主动渐进地行膝关节活动度锻炼。术后10～14d拆线，6～12周骨折愈合前可使用拐杖部分负重。术后48～96周视骨折愈合情况取出内固定物。出院后患者定期来院复诊（术后 1、2、3、6、12、24 个月），予以拍摄膝关节正侧位X线片了解骨折愈合情况，并测量后记录术后膝关节疼痛等情况。

表1 3组患者一般情况比较

1.4 观察指标 术后随访12～24（18.67±4.51）个月。比较术后6个月3组患者克氏针移位、张力带松动情况、内固定物激惹、术后疼痛情况（采用疼痛视觉模拟评分）和内固定物取出时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者内固定物取出时间、克氏针移位和张力带松动情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。KPS组和KPI组内固定物取出时间均少于KPB组，但KPB组克氏针位移和张力带松动情况优于KPS组和KPI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者术后疼痛评分和内固定物激惹情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。3种内固定方式的术后克氏针移位和张力带松动的情况见图1-3。

表2 3组患者观察指标的比较

图1 KPS组（a～b：克氏针、金属线带无松动位移；c～d：克氏针位移金属张力带无松动；e～f：克氏针与金属张力带松动位移）

图2 KPI组（a～b：克氏针、金属线带无松动位移；c～d：克氏针位移金属张力带无松动；e～f：克氏针与金属张力带松动位移）

图3 KPB组（a～b：克氏针、金属线带无松动位移；c～d：克氏针位移金属张力带无松动）

3 讨论

众所周知，髌骨横形骨折需要手术治疗，克氏针结合张力带技术是被广泛使用的手术方式。在该技术应用中，平行放置的克氏针主要功能是维持髌骨骨折块的对位、对线，而收紧的“8”字张力带能使股四头肌收缩所作用于髌骨的牵张力转换为骨折端的压力，骨折间隙紧密接触，且能够增加骨折固定的稳定性，有利于骨折的愈合。虽然克氏针张力带技术是传统的方法，已经在临床上应用超过了几十年，至今仍在广泛使用，但仍存在一些不足和问题。克氏针突出和移位是软组织激惹的主要原因[8]。松动的克氏针也是引起髌骨骨折术后膝关节刺激性疼痛的主要原因，已报道有0%～20%的髌骨骨折手术患者会出现这种情况[9-10]。Cramer等[11]报道由于克氏针突出导致的症状或由于内固定断裂或连续的软组织激惹而导致的内固定物取出率为37%。克氏针松动的一个原因是克氏针的表面光滑，因此松动有时是不可避免的，而另一个原因是医师的技术，如果克氏针只折弯一边就有可能导致内固定失效。因此，如果选择折弯两边会更加保险，即使2枚克氏针的一个折弯处完全与张力带分离，克氏针不会移位，同时另一个折弯也可能会阻止张力带完全的松动。本研究中KPB组在克氏针和张力带松动方面的效果是显而易见的，表明应用改良的克氏针张力带技术可以为骨折愈合提供更稳定的内固定，并降低上述风险。此外，有症状的内固定物激惹，膝关节刺激性疼痛也是髌骨骨折术后的主要并发症之一，这种症状导致内固定移除的概率为0%～50%[12]。虽然有症状的内固定物激惹不如内固定失败及术后感染等并发症复杂或后果严重，但很多时候不能避免二次手术[13]，增加了患者的痛苦和骨折护理的整体成本。只折弯一边可能会降低软组织激惹和术后疼痛的发生率，而折弯处在髌骨下极较上极为好，髌骨下极软组织覆盖少有利于克氏针置入及尾端折弯处理，厚实的股四头肌肌腱及软组织覆盖可能会减轻疼痛和刺激。因此，本研究中3组患者术后疼痛评分和内固定物激惹情况比较差异均无统计学意义。但是，克氏针折弯位于髌骨下极在内固定物取出时可以使克氏针更容易暴露，缩短手术时间。相对的，同时折弯上下两极会大大增加内固定取出时间。

本研究具有一定的局限性。首先，研究样本量较少，需更多的数据来证实本研究结论。第二，在恢复过程中，患者没有进行完全统一的功能锻炼，一些患者因为害怕疼痛，术后早期运动可能较少，这对结果也会产生影响。

综上所述，虽然克氏针折弯一边在内固定物取出方面具有优势，但将克氏针两边折弯在骨折内固定的稳定性方面表现更好，这在治疗髌骨横形骨折方面更为重要。因此，笔者建议在使用克氏针治疗髌骨横形骨折时将克氏针两边均折弯。

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