急诊PCI术中再灌注心律失常的急救措施及效果分析

马华金

（龙岩人民医院，福建龙岩364000）

急性心肌梗死为心血管一种常见的急危重症，具有较高的死亡率，早期及时诊疗，可降低死亡率，提高患者的生存质量。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为急性心肌梗死的早期有效治疗方法，可早期改善心肌细胞缺血缺氧，使梗死的血管早期疏通，改善患者的预后效果。但术中受多种因素影响，急诊PCI术中易发生再灌注心律失常，若不及时处理，会影响治疗效果以及患者预后，危及患者生命健康[1]。采取措施处理急诊PCI术中再灌注心律失常，是PCI术成功治疗的关键，对于改善患者预后效果显著。本次研究中，分析急诊PCI术中再灌注心律失常的急救处理措施，并分析其应用效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

对我院从2015年8月到2016年7月确诊的ST段抬高型急性心肌梗死68例患者进行研究，随机分为两组，常规组30例，男22例，女8例，年龄为36-80岁，平均年龄为（54.2±3.5）岁；缺血适应组 38例，男33例，女5例，年龄为35-78岁，平均年龄为（55.3±3.7）岁。两组数据进行对比，不存在显著差异（P＞0.05），可进行研究。参与研究的患者均获得本次研究知情权，持续胸痛控制在12h以内，梗死相关血管远端TIMI血流分级为2级，无介入治疗禁忌症；排除存在抗凝血症或其他相关抗血小板治疗禁忌症，不能服用相关药物，有明显感染，存在心源性休克以及其他重要器官功能性疾病的患者。

1.2 方法

两组研究对象术前及术后2h，均经常规十二导联心电图，应用Judkins法实施左右冠状动脉造影，明确梗死相关血管（IRA），并实施冠状动脉内支架置入术和经皮冠状动脉动脉成形术（PTCA），合并多支血管病变患者，原则是仅对IRA采用PCI治疗。术前患者口服氯吡格雷，口服剂量600mg，从发病到急诊冠脉造影应不超过12h，保证急诊治疗有效。打通梗死动脉后，需对患者的临床症状体征进行观察，确定患者再灌注心律失常具体类型，若表现为室颤心律失常，或有明显的血流动力学不稳定，需采用电复律处理；若表现为稳定性血流动力学，缺血适应组实施改良缺血后适应处理，应用4个球囊大气压，30s后降到2个大气压，之后过渡到1个大气压，球囊低压时间完整持续60s，若心律失常未改善，60s后重复上述过程，若实施3个循环，仍无恢复改善，采用再灌注心律失常的常规处理，同时应根据心律失常的不同类型选择对应的处理方法。室性心律失常应用抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）等处理，缓慢性心律失常采用临时起搏及阿托品处理，待心律失常转复，即可停止用药。

常规组开通IRA后，采用再灌注心律失常的常规治疗法处理，具体方法与缺血适应组相同。

1.3 观察指标

统计心电图相关导联ST段回落值、术中心律失常发生情况，不同类型再灌注心律失常的药物处理以及影响效果。

1.4 统计学分析

统计学软件工具为SPSS19.0，计量资料组间统计用均数方差表示，检验用t，计数资料分析对比用百分率表示，检验用χ2，检验组间结果P＜0.05，表示有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者冠脉造影结果对比

急诊冠脉造影显示，常规组再灌注心律失常18例，发生率为60.0%，处理前后ST段回落为（0.32±0.09）mv，缺血适应组再灌注心律失常21例，发生率为 55.3%，处理前后 ST段回落为（0.34±0.11）mv，两组再灌注心律失常发生率对比，无差异无统计学意义（χ2=0.15，t=0.805，P＞0.05）。

2.2 术中再灌注心律失常的处理效果

术中，观察两组患者，分别出现2例室颤，应用360J电除颤处理，成功转复。常规组8例缓慢性心律失常患者，其中3例未做特殊后后，自行转复，5例实施临时起搏+药物处理；室性心律失常患者15例，应用药物治疗后转复11例，未做特殊处理4例。

缺血适应组缓慢心律失常患者6例，其中4例应用缺血适应（其中2例在1个循环内转复，其余2例在2个循环内转复）紧急处理后转复，2例3个循环后仍无转复，应用药物+临时起搏处理；室性心律失常患者15例，应用缺血适应处理后转复12例（1个循环内转复3例，2个循环内转复6例，3个循环内转复3例），实施3个循环后，3例仍未转复，需应用药物+临时起搏处理。统计结果表明，常规组再灌注心律失常后应用药物+临时起搏器转复患者多于缺血适应组，有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组再灌注心律失常处理

3 讨 论

急性心肌梗死发病急，病情危重，具有较高的致死率，早期及时诊疗，可降低患者死亡率，提高患者的生存质量。当前临床公认的经皮冠状动脉介入术为急性心肌梗死预后改善的最有效方法之一，可早期打通闭塞冠状动脉，提高患者的获益。但冠状动脉再通后，再灌注心律失常发生率也会相应增加，影响临床疗效以及患者预后。急性心肌梗死急诊PCI术中，出现缺血心肌再灌注，会引发严重的心脏不良事件，出现再灌注损伤。再灌注损伤包括四种类型：血管再灌注损伤、心肌顿抑、致命性再灌注损伤以及再灌注心律失常。再灌注心律失常发生是因心肌梗死患者心脏实施介入前，已有不同程度心功能降低，实施介入治疗后，因缺血再灌注损伤而导致，发病率高。再灌注心律失常多发生于再灌注后30-60分钟，灌注越早，则再灌注心律失常发生率越高，病情越危重，其中最为常见的是室性心律失常[2]。急性心肌梗死后心律失常比较多发，若不及时处理，可能会导致患者死亡。因此及时发现急性心肌梗死后心律失常，并采取紧急处理措施，提高患者的生存率，改善患者的预后。

临床研究提出可采用缺血后适应处理，分析缺血后适应作用机制：抑制中性粒细胞活化，抑制再灌注时细胞内钙超载和氧自由基堆积；再灌注损伤的蛋白激酶G途径、蛋白激酶C途径、细胞外信号调节激酶；ATP敏感性钾通道以及线粒体通透性转换孔道。国内外研究中，将缺血适应用于临床中，采用PCI急诊以及支架治疗，同时结合应用低压球囊，重复多次冠状动脉再灌注，每次灌注时间为1分钟，并根据释放酶量，评估急性心肌梗死的严重程度[3]。研究表明，缺血适应不仅能减小梗死面积，而且应用于PCI术后安全可靠，不良反应少，这表明缺血适应处理安全。

缺血适应最先应用于动物实验中，研究结果为，应用于再灌注心律失常效果显著。同时分析在不同模型中应用效果，猪模型中需4次以上循环，小兔和鼠试验中增加循环，也不会减少心肌梗死面积[4]。鉴于当前临床医疗技术水平，关于缺血适应的具体临床应用，并未形成统一的规范操作。为保证缺血适应处理应用效果，本次研究中，在传统缺血适应处理基础上进行改进，减少球囊扩张中球囊大气压，恢复罪犯血管的血流供应，促术前术后ST段回落。研究结果显示，两组术前术后ST段回落无差异，表明缺血适应处理效果显著，未产生梗死面积等不良反应。

经研究统计，常规组室性心律15例，应用药物治疗后转复11例，缺血后适应组15例中，应用缺血适应处理后转复12例，一般可在3个循环内转复，且转复时间较短，减少PCI术中风险。缺血后适应处理治疗室性心律失常、缓慢性心律失常均有显著效果，但用于室性心律失常效果更为显著。

此外，临床针对急诊PCI术中再灌注心律失常发生，提出以下建议：经皮冠状动脉介入治疗为一种有创措施，不可避免会出现各种再灌注心律失常。为了避免再灌注心律失常发生，首先应充分认识再灌注心律失常发生的危险因素，做好充分的术前准备，术中密切监测，识别各种心律失常，护理人员应不断提高技术水平，熟练掌握各种抢救的操作，消除或减少再灌注发生风险，提高经皮冠状动脉介入术治疗效果。护理人员在手术操作过程中，积极配合，集中注意力，反应灵敏，熟悉再灌注心律失常发生特点，熟悉术者操作步骤以及意图，便于及时有效配合术者操作，提高与术者之间的默契度，积极主动处理术中出现的异常情况，保证手术顺利进行。

综上所述，急诊PCI术中再灌注心律失常应用改良式缺血后适应处理，可促术中心律失常快速转复，减少PCI术中风险，操作简单方便。但考虑到本次研究样本量少，且当前临床并未制定统一的操作规范，关于该操作方法的远期预后效果，仍需临床进一步探究。

［1］李国草,刘艳军,夏云龙,等.经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死碎裂QRS波的影响及预后分析 [J].中国全科医学,2014(18)：2083-2086.

［2］李彦明,何瑞利,赵翠花,等.促红细胞生成素对经皮冠状动脉介入治疗术后再灌注性心律失常的作用分析 [J].临床心血管病杂志,2016(7)：690-693.

［3］唐聚花,刘青,李娜,等.优化绿色通道对ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗的影响[J].中国全科医学,2016,19(36)：4499-4503.

［4］王云鹏,张云,孙一荣,等.尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗后室性心律失常的影响[J].中华心血管病杂志,2017,45(8)：701-705.