新辅助化疗对乳腺癌患者ER、PR、HER-2及Ki67表达的影响

王光辉，唐亚楠，陈 楠，王虎霞，秦 倩，于田雨，盛 薇

(1. 西安交通大学第一附属医院普外科，陕西西安 710061；2. 西安交通大学第一附属医院乳腺中心，陕西西安 710061；3. 陕西省肿瘤医院乳腺中心，陕西西安 710061)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年增长的趋势，目前已居女性群体恶性肿瘤发病率首位[1]。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NAC)不仅用于局部晚期的乳腺癌患者，同样广泛适用于可手术的乳腺癌患者。NAC和术后辅助化疗同样有效，两者在总生存率与无瘤生存率方面没有明显的统计学差异，更重要的是，NAC可以预测化疗药物在体内的敏感性，为后续治疗提供依据。尽管NAC在乳腺癌的治疗方面有许多优势，但并不是对所有的乳腺癌患者均有效，在如何选择高效的化疗药物、制订个体化方案以及预测治疗效果等方面仍然不够成熟，需要进一步的研究[1-2]。本研究通过分析NAC前后4种乳腺癌分子标志物(ER、PR、HER-2及Ki67)的表达改变，探讨NAC对ER、PR、HER-2以及Ki67表达的影响，从而为乳腺癌患者制定精准个体化治疗方案提供依据。

1 材料与方法

1.1材料收集西安交通大学第一附属医院2013年1月1日至2015年12月31日期间所收入的经芯针穿刺确诊的初治女性乳腺癌患者165例。所有病例均行芯针穿刺活检，且活检前所有患者均未行包括放化疗在内的特殊治疗。活检采用美国巴德公司的自动活检枪以及16G的穿刺活检针(MN324)，穿刺前行或不行超声定位，每个肿瘤分3个方向取材2～6条圆柱状标本。手术标本离体后，100 mL/L甲醛溶液固定24～72 h，石蜡包埋，并制作4 μm厚连续切片。依据是否于术前行NAC分为NAC组和对照组，其中纳入NAC组患者62例，年龄28～73岁，中位年龄49岁；纳入对照组患者103例，年龄27～86岁，中位年龄50岁。所有患者临床分期参照NCCN指南2015版制定。

1.2免疫组化染色(SP法) 标本切片经二甲苯脱蜡，标准梯度乙醇至水化，高温高压进行抗原修复，H2O2室温孵育20 min，正常山羊血清封闭30 min，滴加相应一抗(稀释比1∶1 000)4 ℃孵育过夜，PBS冲洗后滴加DACO二抗，DAB液显色，蒸馏水冲洗，经明矾苏木素复染，逐级脱水封固后采用光学显微镜进行观察。本研究所用的ER、PR、HER-2、Ki67一抗，以及二抗和SP试剂盒均购自北京中杉金桥公司。

1.3NAC方案62例采用含蒽环类或紫杉类为基础的化疗方案，其中45例行TE或TA方案，21 d为1个化疗周期；9例行TCH方案，21 d为1个化疗周期；6例行TEC或TAC方案，21 d为1个化疗周期。共治疗2～6个周期不等。2例因治疗过程中行FISH检测明确HER-2过表达而更改化疗方案；1例先行CEF化疗2周期，后调整为TCH方案化疗4周期；另外1例患者先行TE方案化疗2周期，后调整为TCH化疗4周期。

1.4NAC效果评估NAC组患者通过临床触诊、乳腺超声、钼靶X线摄片以及乳腺磁共振随访肿物大小，同一患者均以同一种方法测量肿物大小以便对比，近期疗效评价均要维持4周以上确认。以实体瘤反应评价标准1.0(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)为标准评估NAC的疗效。分为完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)、疾病进展(progressive disease, PD)。CR+PR为总有效率RR(response rate)。NAC组62例患者中，有4例患者经过NAC达到病理完全缓解(PCR)，术后病理提示未见癌细胞浸润，因此对其余58例患者进行ER、PR、HER-2、Ki67检测。

1.5NAC组及对照组乳腺癌患者手术治疗NAC组患者在新辅助化疗结束后2～3周内接受手术治疗，对照组患者均在芯针穿刺确诊乳腺癌1周内接受手术治疗。腋窝触诊阳性或穿刺确诊存在淋巴结转移者直接行腋窝淋巴结清扫。腋窝触诊阴性患者行前哨淋巴结活检，明确腋窝情况，无转移只行乳腺单切或保乳术，若前哨淋巴结存在转移，则行腋窝淋巴结清扫。

1.6统计学分析实验数据由SPSS 22.0统计分析软件处理。计数资料比较使用χ2检验或Pearson相关性分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1NAC组与对照组病理特点及分子亚型的对比NAC组与对照组ER、PR、HER-2、Ki67表达以及组织学分级情况见表1，分子亚型对比见图1。

表1 NAC组与对照组病理学特点的对比Tab.1 Pathological characteristics in NAC group and control group [n(%)]

图1 NAC组和对照组分子亚型分布Fig.1 Distribution of molecular subtypes in NAC group and control group

2.2NAC对ER、PR、HER-2、Ki67表达的影响与对照组相比，NAC组58例乳腺癌患者中，ER、PR表达的差异无统计学意义(P=0.378、P=0.227)；而HER-2、Ki67表达的差异有统计学意义(P=0.026、P=0.006，表2)。

表2 NAC组与对照组ER、PR、HER-2、Ki67表达情况Tab.2 Comparison of the changes of ER, PR, HER-2 and Ki67 expression status in NAC group and control group

2.3NAC后Ki67表达变化与化疗疗效的相关性NAC前后Ki67表达变化显著，因此我们进一步探讨Ki67的表达对NAC疗效的预测价值。结果表明，NAC组中Ki67高表达患者与低表达患者在NAC疗效方面的差异有统计学意义(P=0.038，表3)。因此，NAC前Ki67高表达状态以及NAC后Ki67增生指数的下降往往预示着更好的化疗效果。Pearson相关分析提示，NAC治疗后Ki67表达状态的下降与化疗效果呈明显的正相关(r=0.732，P=0.016，图2)。

表3 Ki67表达状态与NAC疗效的相关性Tab.3 Relationship between Ki67 expression status and NAC efficacy

图2 NAC治疗后Ki67表达变化与化疗效果的相关性Fig.2 Relationship between the change of Ki67 expression status after NAC and NAC efficacy

3 讨 论

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，其发生、发展受多个基因调控，其中某些基因在乳腺癌的诊疗以及预后评价等方面具有重要意义。在乳腺癌相关的分子生物标记物中，ER、PR、HER-2以及Ki67是公认与乳腺癌关系最为密切的基因，其表达情况对患者治疗方案的选择以及预后评估至关重要。在本研究中，通过比较接受NAC患者的乳腺癌标本中ER、PR、HER-2及Ki67表达状态的变化，我们发现NAC对ER和PR的表达影响较小，而对Ki67影响显著。同时，NAC前Ki67的表达水平能够作为预测化疗疗效的指标，对于制定乳腺癌临床治疗方案具有一定参考价值。

ER、PR的表达状态不仅可以用来指导内分泌治疗的选择，而且是评估乳腺癌预后的重要指标。因此，关于NAC是否会改变ER、PR的表达状态一直备受关注，而且在不同的研究中出现了不同的结果。蒋奕等[3]收集80例行NAC的乳腺癌化疗前后病理标本，用免疫组化SP法检测其ER、PR的表达情况，结果发现NAC前后ER、PR的表达状态无明显差异(P>0.05)。车潇良等[4]发现53例乳腺癌患者中分别有9(18%)、11(22%)例出现NAC前后ER、PR的表达发生完全相反地改变，差异无统计学意义(P>0.05)，提示NAC不会影响乳腺癌患者ER、PR的表达。然而，也有部分学者发现NAC能够影响ER和PR表达的改变。YANG等[5]报道，NAC能显著改变乳腺癌患者ER和PR的状态，与非化疗组相比，该差异具有统计学意义(P均<0.05)。GAHLAUT等[6]发现NAC可以明显增加ER的表达水平。FRASSOLDATI等[7]发现NAC可以明显降低ER的表达水平。也有研究认为NAC可以使ER、PR的表达状态呈现出由阴转阳的趋势，原因是NAC优先消灭了ER和/或PR阴性的肿瘤细胞。本研究发现，NAC组的乳腺癌患者术前与术后标本ER、PR表达状态的改变率分别为12.1%(7/58)、10.3%(6/58)，而对照组中ER、PR表达状态改变率分别为7.8%(8/103)、10.7%(11/103)，两组ER、PR表达状态的改变率无明显差异(P>0.05)。考虑到本研究纳入的样本量较少，对于NAC是否影响ER和PR表达，还需要多中心大样本研究进一步证实。

HER-2是判断乳腺癌预后的重要指标，HER-2过表达的肿瘤恶性程度高、侵袭性强、预后差。HER-2的过表达已经成为公认预测以蒽环类为基础的辅助化疗疗效的指标，以蒽环类为基础的化疗可以改善HER-2过表达乳腺癌患者的无瘤生存率和总生存率[8]。许多研究发现，NAC前后HER-2的表达状态表现不一致。GENNARI等[9]发现NAC后HER-2表达水平有明显的上升趋势，而YOSHIDA等[10]的研究结果则与之相反；YANG等[5]的研究发现，NAC后患者HER-2表达状态有明显改变，但这种改变无明显趋向性。本研究发现NAC组的乳腺癌患者术前与术后标本HER-2表达状态的改变率为8.6%(5/58)，而未行NAC的对照组中术前和术后标本中HER-2表达状态改变率为22.3%(23/103)，且该差异有统计学意义(P<0.05)。

Ki67是与细胞有丝分裂密切相关的核抗原，在细胞有丝分裂G0期以外的各期均可检测到Ki67的表达。Ki67可以反映肿瘤的增殖活性，国内外学者发现，Ki67与乳腺发生、转移等密切相关，而且Ki67高表达的患者预后欠佳[11]。关于NAC是否会影响Ki67的表达状态仍然备受争议。TANAKA等[12]的研究发现NAC可使Ki67表达阳性率降低，而且可以明显降低Ki67的表达水平。但有些研究却认为Ki67的表达状态在NAC前后无显著改变[13]。本研究发现，NAC组与对照组的乳腺癌患者术前与术后标本Ki67表达状态的改变率分别为39.7%(23/58)、19.4%(20/103)，NAC组Ki67的改变率明显高于对照组，且具有统计学差异(P<0.05)。上述结果支持NAC能够影响乳腺癌组织中Ki67表达水平的观点。目前，有许多研究对Ki67能否作为NAC疗效预测指标进行探讨。有研究认为相较于Ki67阴性的患者，Ki67阳性的乳腺癌患者对NAC更敏感[14-15]。而刘新杰等[16]却认为Ki67的表达状态与NAC疗效无明显相关性。我们认为Ki67的表达状态可作为预测NAC疗效的重要指标，本研究提示化疗药物可能是通过抑制Ki67的表达来抑制恶性肿瘤的生长。

综上所述，ER、PR的表达情况与新辅助化疗疗效无明显相关性。赫赛汀不能使HER-2过表达的乳腺癌患者行NAC时受益。化疗前Ki67高表达状态以及化疗后Ki67增生指数的下降往往预示着更好的化疗效果，由此可推断NAC可能是通过抑制Ki67使肿瘤缩小，Ki67可成为预测NAC疗效的独立指标。本研究在一定程度上可以为今后的临床研究提供一种新思路。

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