改良早期预警评分在肾结石患者中的应用效果及对心理波动的影响

王智芳,刘力婕，薛志芳，张倩倩，罗丽娜，张潮，侯彩云，李向东

(河北北方学院附属第一医院泌尿外科，张家口 075000)

·临床研究·

改良早期预警评分在肾结石患者中的应用效果及对心理波动的影响

王智芳,刘力婕，薛志芳，张倩倩，罗丽娜，张潮，侯彩云，李向东

(河北北方学院附属第一医院泌尿外科，张家口 075000)

[摘要]目的探讨改良早期预警评分(S.T.O.N.E)在肾结石患者中的应用效果及对心理波动的影响。方法选取238例肾结石患者，患者均应用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗，同时进行S.T.O.N.E评分，分析S.T.O.N.E同患者临床资料之间的联系及对心理波动的影响。结果结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、手术时间以及术中出血量均显著高于结石清除组患者(t=12.143、11.306、12.319，均P<0.05)；用logistic分析显示，S.T.O.N.E评分、最大截面积以及梗阻程度同结石清除存在显著相关性(χ2=4.891、6.015、5.483，均P<0.05)；结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、焦虑自评量表(SAS)评分以及抑郁自评量表(SDS)评分均显著高于结石清除组(t=11.438、13.056、13.881，均P<0.05)。结论S.T.O.N.E评分同患者的结石清除效果、手术时间以及术中出血量等存在显著相关性，同时能够预测患者心理波动。

[关键词]肾结石；肾造口术,经皮；心理现象和过程

经皮肾镜取石术(PCNL)临床上已经发展成为复杂性以及大体积肾结石治疗的常用术式，不过结石残余问题仍然难以避免。研究人员分析结石清除率的影响因素，不过评量的方法不够统一，还缺乏有效的评价指标来预测患者的手术治疗效果[1]。2013年研究人员提出S.T.O.N.E评分系统，主要目的在于进一步健全病情评估指标从而判断清除效果。这一评分系统在我国的临床应用仍然较为有限，同时操作细节也有待完善[2]。本研究回顾性分析我院收治的肾结石患者相关资料，对S.T.O.N.E评分系统进行细节调整，分析其同患者手术指标以及心理波动之间的联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2017年2月我院收治的肾结石患者238例，年龄范围23～69岁，年龄(54.1±1.2)岁；男130例，女108例；左肾结石患者110例，右肾结石患者128例。本研究经过伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者均进行PCNL治疗；均为首次手术治疗；知情同意本研究。排除标准：妊娠哺乳期女性；合并恶性肿瘤患者；合并自身免疫系统疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 患者全身麻醉之后行手术操作，彩色多普勒超声引导下确定目标肾盏加以穿刺，在患者12肋下腋后线作穿刺点。两步法穿刺之后建立通道，置入18F标准肾镜，超声弹道碎石系统完成腔内碎石。如果患者属于鹿角状结石，需要进行多通道碎石。术后留置20F造瘘管，术后3 d拔除，同时B超检查判断结石残留与否[3]。

1.3.2 S.T.O.N.E评分方法 术前应用S.T.O.N.E评分系统加以评估。该量表将CT平扫的5个参数当作基础，包括通道长度、结石面积、梗阻程度、结石特征累及肾盏数量等。结石面积通过长乘宽加以计算，通道长度是患者仰卧位从结石中心到皮肤的距离，梗阻程度得分方面，无梗阻或者是轻度梗阻为1分，中度梗阻以及重度梗阻为2分；累及肾盏低于3个为1分，3个为2分；结石CT值低于950分为1分，超过950分为2分。量表总分5～13分[4]。

1.4 观察指标 观察指标主要包括患者一般资料、S.T.O.N.E评分、结石残留情况、手术时间、术中出血量等。肾结石残留标准方面：B超摄影未发现高密度影或者是最大径低于4 mm提示患者结石清除，如果存在高密度影或者是最大径超过4 mm提示患者存在结石残留[5]。

1.5 统计学处理 应用Stata软件数据处理，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。采用logistic回归分析S.T.O.N.E评分同患者结石清除状态等指标的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分布情况 结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、手术时间以及术中出血量均显著高于结石清除组患者(t=12.143、11.306、12.319，P=0.036、0.003、0.026)。见表1。

2.2 S.T.O.N.E评分分布情况 S.T.O.N.E评分6～11分患者的结石残留率为6.3%、30.0%、53.6%、63.6%、80.0%以及88.9%。见表2。

2.3 临床特征同结石清除之间的关系 经logistic回归分析显示，S.T.O.N.E评分、最大截面积以及梗阻程度同结石清除存在显著相关性(χ2=4.891、6.015、5.483，P=0.0110、0.009、0.036)。见表3。

2.4 S.T.O.N.E评分同患者SAS评分以及SDS评分之间的关系 结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、SAS评分以及SDS评分均显著高于结石清除组(t=11.438、13.056、13.881，P=0.031、0.026、0.022)。见表4。

3 讨论

肾结石评分能够将一系列结石方面的特征加以量化，从而加以整合，使得手术医师能够更加准确地评估患者的病情，从而预测患者手术治疗的取石效果[6]。评分系统需要确保变量易懂简单并且获取难度较低，同时尽量避免应用专用软件。有研究人员通过分析肾结石患者的病历资料，认为结石位置、结石负荷以及积水程度等对患者的结石清除效果有显著效果，并且建立列线图来预测PCNL治疗有效性[7]。不过因为数学列线图应用需要耗费较多的时间，临床应用的限制较为明显。

表1 两组患者临床资料分布情况

表2 两组患者S.T.O.N.E评分分布情况(例)

表3 两组患者结石清除的多因素分析

表4 S.T.O.N.E评分同患者SAS评分以及SDS评分之间的关系分)

S.T.O.N.E.评分的变量主要是结石CT诊断的特征，医务人员只需要分析患者的CT平片，就能够在短时间内统计得到结石评分，而不需要特殊软件[8]。本研究分析S.T.O.N.E.评分同患者PCNL之后的结石清除效果，结果提示两者之间存在显著相关性，S.T.O.N.E评分6～11分患者的结石残留率为6.3%、30.0%、53.6%、63.6%、80.0%以及88.9%，提示S.T.O.N.E评分越高，患者的取石效果越差。除此之外，logistic分析结果提示，S.T.O.N.E评分、最大截面积以及梗阻程度同结石清除存在显著相关性(χ2=4.891、6.015、5.483，P=0.011、0.009、0.036)。在具体的评分系统当中，S评分、0评分以及N评分之间的差异有统计学意义(P<0.05)。简言之，随着患者S.T.O.N.E.评分的上升，患者的结石复杂程度也相应的增加，这样一来就导致患者手术治疗之后的结石残留率随时升高，同相关研究的结果[9]比较一致。

本研究中，结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、手术时间以及术中出血量均显著高于结石清除组患者(t=12.143、11.306、12.319，P=0.036、0.003、0.026)。这提示患者术前的S.T.O.N.E.评分较高，会导致患者的手术时间延长，加大了手术出血的风险。也有研究人员认为S.T.O.N.E.评分系统的应用时间较短，后续还需要多中心以及大样本的研究，来分析这一评分系统同患者临床资料之间的相关性[10]。尤其需要注意的是，在对肾结石患者进行S.T.O.N.E.评分的过程当中，医务人员发现少数项目的操作难度比较高，例如没有占据肾盏的肾盂结石患者N评分、结石CT值范围以及皮肾通道距离测量等[11]。传统上的S.T.O.N.E.系统当中，N评分并未针对0个肾盏受累患者的具体分值，因此本研究当中对那些未曾占据肾盏的患者N评分计算为1分。在软组织窗条件下测量患者结石CT值的时候，医务人员在最大截面积结石CT横断面上面，选取感兴趣区(ROI)圈，最大限度取更多数量的结石，同时尽可能防止将附近的组织纳入到ROI当中，在此基础上将ROI平均的CT值当作患者的结石CT值。在检测皮肾通道距离的过程当中，医务人员测量距离皮肤最远的肾结石结石。在评分步骤当中各项细节的把控，需要临床医务人员在大量研究以及具体应用之后，不断加以改进，从而提高S.T.O.N.E.评分的重复性以及稳定性[12]。

本研究中，结石残留组患者的S.T.O.N.E评分、SAS评分以及SDS评分均显著高于结石清除组(t=11.438、13.056、13.881，P=0.031、0.026、0.022)，提示S.T.O.N.E评分同肾结石患者的心理波动存在显著相关性。在碎石手术之前，了解患者对碎石知识的了解程度以及S.T.O.N.E评分情况，从而提供个性化的心理干预，可以有效减轻患者的焦虑情绪以及抑郁情绪，这样一来就有利于患者在手术过程当中有意识地放松全身的肌肉[13]。疼痛强烈的情况下，患者会无意识将背部抬离聚焦位置，或者是背部肌肉因为紧张而绷紧收缩。在此情况下，医务人员需要反复进行定位以及调整，从而导致患者的手术时间延长，影响到取石治疗的效果[14]。所以在应用改良S.T.O.N.E评分之后，可以为患者提供认识、转移以及情绪等方面的心理措施，消除患者对于PNCL治疗的紧张恐惧心理，一方面减轻碎石手术的疼痛感，另一方面减少治疗时间，避免应用镇痛剂而诱发不良反应，显著提高碎石治疗的效果[15]。除此之外，结石残留的患者容易悲观失望，从而在一定程度上影响到他们的SAS评分以及SDS评分。

研究人员认为,应用S.T.O.N.E评分有着以下几个方面的价值。第一，评分能够从患者手术之前的影像学资料当中得到。第二，各个评分项目可以提供患者的具体特征。第三，评分系统可以预测患者的预后质量[16]。不过本研究属于单中心的回顾性分析，选择对象属于手术之前进行CT诊断的患者，会出现一定程度的选择性偏倚，同时受病例数量的限制，也会影响到结果的解析。简言之，改良S.T.O.N.E.评分系统基于患者手术之前的CT诊断提供的结石解剖学指标，通过整合可以评估患者病情，并且为预测患者术后取石情况以及心理状态提供依据。这一评分系统的来源可靠并且简单，无需进行复杂计算以及专业性的软件，可以在一定程度上判断患者的结石清除状态从而决定是否做好二次手术的准备，后续仍然需要明确测定方法，从而改进其应用价值[17]。

综上所述，S.T.O.N.E评分同患者的结石清除效果、手术时间以及术中出血量等存在显著相关性，同时能够预测患者心理波动，从而为判断患者的预后质量提供参考。

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Effectofmodifiedearlywarningscoreonrenalstonepatientsanditseffectonpsychologicalfluctuation

WangZhifang,LiuLijie,XueZhifang,ZhangQianqian,LuoLi′na,ZhangChao,HouCaiyun,LiXiangdong

(DepartmentofUrology，FirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of modified early warning score (S.T.O.N.E) on patients with nephrolithiasis and its influence on psychological fluctuation.MethodsTwo hundred and thirty-eight patients with nephrolithiasis were enrolled and treated with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and all patients were scored by STONE.The correlation between STONE and clinical data was analyzed.ResultsThe STONE score,operation time and blood loss of patients with stone residual were significantly higher than those in patients without stone residual (t=12.143,11.306,12.319,P<0.05).Logistic analysis showed that STONE score,maximum cross sectional area and obstructive grade was correlated with stone clearance (χ2=4.891,6.015,5.483,P<0.05).STONE score,SAS (anxiety self-rating scale) score and SDS (Self-rating Depression Scale) score of patients with stone residual were significantly higher than those in patients without stone residual (t=11.438,13.056,13.881,P<0.05).ConclusionThere is a significant correlation between S.T.O.N.E score and stone clearance,operation time and blood loss,meanwhile the S.T.O.N.E score can predict the patient's psychological fluctuation.

[Keywords]Kidney calculi；Nephrostomy,percutaneous；Psychological phenomena and processes

中图分类号：R692.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.031

基金项目：河北省科技厅资助项目(20170735)

作者简介：王智芳，护师，Email：317571895@qq.com

2017-12-22)