胸腔镜手术与传统开胸术对中老年非小细胞肺癌患者肺功能及血糖水平的影响

王 献 张灿斌 李纪远 郑帅玉

(河南科技大学第一附属医院胸外科，河南 洛阳 471000)

肺癌是一种最为常见的呼吸系统恶性肿瘤，死亡138万例，发病率和死亡率居恶性肿瘤之首；在我国，肺癌发病率和死亡率呈逐年增长趋势，男性肺癌发生率和死亡率居恶性肿瘤的首位〔1，2〕。肺癌分型包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总数的80%〔3〕。NSCLC的治疗手段包括化疗、放疗和外科治疗，外科治疗为早期NSCLC首选方式，同时是唯一能够彻底治愈肺癌的手段。传统治疗肺癌的外科手术为开胸术，优点是直观、手术操作简单，但同时该方式具有伤口大、不利于愈合、并发症较多等缺点，尤其对于老年NSCLC患者，开胸手术后患者极易出现心、肺等方面的并发症〔4〕。胸腔镜属于微创手术，对胸壁肌肉造成的损伤较小，且并发症较少，现已广泛应用于临床〔5〕。本研究旨在探讨传统开胸术和胸腔镜手术对中老年NSCLC患者术后肺功能和血糖水平的影响，为胸腔镜治疗中老年NSCLC的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月在河南科技大学第一附属医院进行手术治疗的中老年NSCLC患者410例作为研究对象。纳入标准：①所有病例均经病理证实为NSCLC；②术前临床分期为ⅠA～ⅡA期；③手术前未经放疗、化疗等其他治疗；④影像学检查肿瘤未出现转移；⑤患者及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他肿瘤；②患者伴有心肌梗死、肾功能障碍等器质性病变；③继发性NSCLC；④有活动性肺结核病史；⑤有开胸手术史。采取随机数字表法分为试验组和对照组，每组205例。其中试验组男105例，女100例，年龄45～77岁，平均年龄(54.1±10.2)岁；病理类型：鳞癌106例，腺癌84例，大细胞癌15例；TNM癌症分期：ⅠA期110例，ⅠB期70例，ⅡA期25例。对照组男103例，女102例，年龄44～75岁，平均年龄(53.2±11.6)岁；病理类型：鳞癌119例，腺癌61例，大细胞癌25例；癌症分期：ⅠA期115例，ⅠB期65例，ⅡA期25例。两组患者的性别、年龄、病理类型等一般资料对比差异无统计意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核并批准实施。

1.2手术方法 两组术前准备一致，均使用双腔气管插管，患者取侧卧位，同时利用腰桥抬高体位，全身麻醉，利用健侧单肺进行通气。而后实验组进行胸腔镜手术，采取三孔法进行手术，三孔法：观察镜孔位于腋前线第7、8肋间，切口2 cm左右，注意镜孔要正对肺门，副操作孔位于肩胛下角线和第8、9肋间，切口1.0 cm左右，主操作孔位于孔锁骨中线和腋前线第4、5肋间，切口2.0 cm左右，经观察孔对患者胸膜腔进行观察，了解肿瘤大小、部位等，进一步确认是否出现粘连、转移，经主操作孔放入器械，使用缝线法撑开孔洞周围皮肤肌肉，而后进行切除手术。对照组采取传统开胸术：在第5、6肋间由上向下切15 cm左右刀口，切开肋间肌，撑开肋骨，逐层进胸，而后直视条件下进行切除手术，注意操作过程中尽量避免牵拉肺组织。两组术后护理过程一致，均留置引流条，常规抗生素用药。

1.3观察指标与检测方法 观察两组患者手术时间及手术出血量。采用三诺集团生产的安稳+血糖仪分别于术前及术后1 d、3 d、7 d监测患者血糖水平。使用肺功能检测仪(厂家：德国耶格公司，型号：JAEGER MSDIFFUSION)，分别于术前及术后7 d测定患者的第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分钟通气量(MV)及肺一氧化碳弥散量(DLCO)。观察记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件，计量资料组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者手术时间、出血量对比 试验组手术出血量〔(265.15±25.48)ml〕显著低于对照组〔(397.24±31.69)ml；t=46.510，P=0.000〕，两组手术时间比较差异无统计学意义〔试验组(161.25±34.59)min，对照组(156.26±28.36)min；t=1.597，P=0.111〕。

2.2两组患者肺功能对比 两组术前肺功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后7 d肺功能指标与术前对比，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后7 d实验组FEV1%、MV、FVC和DLCO均显著高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.3两组患者血糖水平对比 两组术前血糖水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d、3 d、7 d血糖水平均显著高于术前(均P<0.05)；术后试验组不同时间点血糖水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者并发症发生情况 试验组并发症发生率明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组肺功能对比

与实验组比较:1)P<0.05；与手术前比较:2)P<0.05

表2 两组血糖水平对比

与术前比较：1)P<0.05

表3 两组并发症对比〔n(%)，n=205〕

3 讨 论

NSCLC约占肺癌总数的80%，多年临床数据证实，手术是治疗早期NSCLC的有效手段，能够去除病变组织，阻止癌细胞的扩散转移，且预后较好。传统手术方法为开胸术，手术切口一般长达20 cm左右。张艳娇等〔6〕研究发现，开胸术因需撑开肋骨，会造成胸壁肌肉的广泛损伤，同时术后膈肌运动受到限制，患者多因疼痛不敢呼吸，使肺功能受到较大限制，且传统开胸术出血量较大，使患者体内血红蛋白浓度下降，不利于术后肺功能的恢复。张真发〔7〕研究发现，开胸术因术中出血量大，术后恢复时间长，且术后疼痛明显，对患者的心理也有不良影响。老年人由于年龄、机体免疫力等生理因素，术后恢复相对较慢，同时，开胸手术是在全麻下进行，全麻可能造成呼吸困难，进而引发心律不齐、肺部血氧降低以及肺不张等心、肺方面的并发症，从而影响患者的预后〔4〕。

胸腔镜手术是将电视成像技术和手术操作相结合的微创技术，1992年被Lewis应用于肺叶切除，因为该技术微创、患者痛苦小、术后并发症少，被广泛应用于胸膜疾病的诊治〔8，9〕。21世纪开始，该技术应用于胸外科手术，其效果优于传统外科手术，并在NSCLC治疗上取得较好效果。相比于传统开胸术，胸腔镜术具有以下几个优点：(1)创伤小，传统开胸术切口一般长达15～20 cm，损伤肌肉和神经在所难免，且手术需撑开肋骨，多数患者反映术后呼吸疼痛感严重，影响了患者术后恢复，延长了卧床时间；胸腔镜术可通过三孔法进行，主切口仅3～5 cm，对肌肉和神经影响小，术后愈合快〔10〕。(2)出血量小，传统开胸术术中出血量约为400 ml，术中出血量影响到术后肺功能的恢复，且对通气功能也产生一定作用，胸腔镜术出血量少，有利于术后肺功能的恢复〔6〕。(3)对肺功能的不良影响小，张鹏等〔11〕研究提示，传统开胸术会损伤前锯肌和背阔肌，患者术后疼痛明显，影响术后肺复张；相比于传统开胸术，胸腔镜术损伤较小，且镜头的放大作用使手术视野更明亮，有利于辨别组织和微血管，避免误伤，使患者可以尽早进行呼吸功能锻炼，利于肺功能恢复。(4)并发症少，传统开胸术因创伤较大，术后肺不张、肺漏气等并发症较多，据报道，发生率可达20%，而胸腔镜术因切口小、时间短，并发症发生率约为5%〔12，13〕。(5)对血糖水平影响较小，传统开胸术手术创伤大，人体会出现代偿性的血糖水平升高，而胸腔镜术对肌肉组织损伤较小，故血糖水平基本维持正常水平，有利于伤口的愈合，降低感染率。因此，胸腔镜手术作为微创手术，尤其适合于中老年患者。

本研究结果显示，胸腔镜术手术时间、手术出血量较开胸术低，且术后肺功能指标优于开胸术，术后血糖水平低于对照组，分析其原因为胸腔镜术无需开胸，创伤较小，术中损伤肌肉神经少，故出血量低、对肺功能损伤较小；胸腔镜术手术时间短，人体应激和炎性反应较弱，术后并发症的发生率也较低。另外，因为胸腔镜手术切口小，出血量小，对患者的肺组织压迫时间较短，造成损伤较小，故使术后并发症的发生率也有所降低。相比于传统开胸术，胸腔镜术确实能够降低手术风险、减少术后并发症，且对患者肺功能影响较小。但也要认识到，胸腔镜术也存在一定的使用短板：(1)对施术者要求较高，进行胸腔镜术需医师对人体胸腔结构有明确认识，熟悉胸腔镜操作流程，才能成功进行胸腔镜术〔14〕；(2)适用范围受限，如患者肿瘤较大，或出现胸腔粘连，则不能够使用胸腔镜术，因可能会引发术中大出血〔15〕，危及患者生命；(3)术前检查要求高，相比于传统开胸术，胸腔镜手术视野小、器械操作难度大，对施术者的水平提出较高要求，以往有因术前评估不足，导致胸腔镜术不成功而需行开胸术的病例，这给手术质量带来极大影响，容易引发患者预后不良。因此，临床采用胸腔镜术治疗中老年NSCLC应由技术娴熟、经验丰富的医师主刀，术前进行充分的病情评估，对患者的肿瘤性质、大小、类型等进行全面了解，防止出现手术失误的情况。同时，老年人由于身体功能下降、免疫力差等特殊情况，在手术过程中操作人员需要仔细、小心操作，以减少给患者带来的创伤，并且尽可能地减少手术时间，防止并发症的发生。

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