胸腔镜剑突下切口入路治疗老年纵隔肿瘤的临床疗效

于永涛 陈 帅 佟 倜

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

纵隔肿瘤因肿瘤位置特殊，在体检时常被忽视，老年患者多以胸闷胸痛、气短、刺激性咳嗽就诊，首选治疗为手术切除。传统手术主要是经颈部或胸部开放切除病变，其有较好的术野，但创伤较大，手术出血多，术后并发症较多〔1〕。如今胸腔镜手术多选择胸部侧位肋间切口，容易损伤肋间神经，术后疼痛性较大，同时对于胸腺上角及手术对侧的切除有较大困难，胸腔镜剑突下切口对此不足有很大改善。本文拟比较胸腔镜剑突下切口入路与单侧肋间切口入路治疗老年纵隔肿瘤的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2015年1月至2017年1月吉林大学第二医院老年纵隔肿瘤患者60例，其中使用胸腔镜剑突下切口入路(观察组)29例，单侧肋间切口入路(对照组)31例。观察组男10例，女19例，年龄60～85〔平均(71±6.2)〕岁;其中高血压10例，糖尿病4例，伴有甲状腺异常1例，窦性心动过缓 2例，植入人工心脏起搏器术后1例。对照组男17例，女14例，年龄62～84〔平均(71.1±5.9)〕岁。其中高血压14例，糖尿病3例，植入人工心脏起搏器术后1例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)

1.2手术方法 观察组：患者取平卧位，双下肢尽量分开利于术者站立操作。检测血氧饱和度及心电波形，穿刺左侧桡动脉监测有创动脉压，术中留置导尿管。麻醉诱导后行单腔气管插管。常规皮肤消毒后铺无菌巾，于剑突下做一长约2 cm切口，逐层切开后嘱麻醉师减小通气，于胸骨后进入纵隔，分离胸骨后粘连，于双侧锁中线与肋弓交会处各做一长约0.5 cm切口，分别置入戳卡，给予低流量CO2行人工气胸，进入纵隔后打开双侧纵隔胸膜，于心包前分离前纵隔区域，完整切除纵隔肿瘤及周围的脂肪组织。处理残余创面，彻底止血，冲洗吹肺，见肺膨胀良好后再次检查无活动性出血及肺表面无漏气，清点纱布器械无误，于右侧肋弓下切口留置一枚纵隔引流管固定。逐层缝合各切口，术毕。

对照组：患者双腔气管插管麻醉生效后取左侧卧位，术区常规消毒，铺无菌单。于右侧腋后线第七肋间做一长约1 cm切口，逐层切开后嘱麻醉师单肺通气，胸腔镜进入胸腔，于腋前线第四肋间及第七肋间各做3、1 cm切口。电钩分离显露右侧纵隔胸膜，分离前纵隔区域，完整切除前纵隔肿瘤及周围的脂肪组织。处理残余创面，彻底止血，冲洗吹肺，见肺膨胀良好后再次检查无活动性出血及肺表面无漏气，清点纱布器械无误，于右侧第七肋间切口留置一枚纵隔引流管固定。逐层缝合各切口，术毕。

1.3术后处理 术后均预防性使用抗生素3～7 d，术后24 h均鼓励患者下床活动锻炼，以预防下肢静脉血栓形成，24 h行X线检查明确胸腔情况，1～3 d拔出胸腔闭式引流管。术后1、3个月随访并复查肺CT。根据数字等级评定量表(NRS)评估两组患者术后疼痛惊醒。

1.4统计学方法 应用SPSS11.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

60例患者均手术成功，无死亡等其他并发症，无中转开胸。

2.1两组手术总时间、手术出血总量及住院时间比较 观察组手术总时间、手术出血总量显著少于对照组(P<0.05)，两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后疼痛性评价 观察组平均疼痛评分〔(3.0±0.2)分〕，明显小于对照组〔(6.0±0.3)分,P<0.05〕。

表1 两组手术总时间、手术出血总量及住院时间比较

3 讨 论

纵隔肿瘤为临床常见胸部肿瘤，根据纵隔的分区分为前纵隔肿瘤、后纵隔肿瘤；根据肿瘤来源又分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性纵隔肿瘤是纵隔内各种正常组织所形成的囊肿或肿瘤，但其中来源于气管、食道、心脏的肿瘤不是纵隔肿瘤。而转移性纵隔肿瘤多为其他器官恶性肿瘤转移到纵隔形成的转移淋巴结。胸腺为纵隔内主要多发肿瘤的器官，胸腺为机体重要的淋巴器官并与多种免疫疾病相关。胸腺肿瘤多以手术切除治疗为主，故胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺癌等疾病均为胸腺切除术的手术指征。胸腺切除术主要是针对伴有胸腺增生或胸腺瘤的重症肌无力患者。目前胸腔镜胸腺手术切除被公认为是有效治疗重症肌无力的方法〔1，2〕。目前有较多的手术方式可以切除纵隔肿瘤，但还没有公认任何一种手术方法成为治疗老年纵隔肿瘤的标准术式。过去多采用正中胸骨劈开的手术入路，此方法手术切口长，出血多、创伤大，加之老年患者的主要术后并发症是呼吸系统问题，较大的胸部创伤对呼吸影响更为严重，同时部分老年患者常常有骨质疏松，更不利于切口愈合。

随着麻醉及胸腔镜手术技术的发展，胸腔镜下纵隔肿瘤切除已在许多国内综合性大医院成为首选的手术方式，基本取代了传统的开胸手术〔3～5〕。胸腔镜手术在术后恢复、术中出血量及术后疼痛性方面都优于开胸手术，但死亡率、疾病治愈率及相关并发症方面却无明显差异。该术式对于胸腔镜纵隔肿瘤切除一直存在较大争议。有部分学者认为纵隔肿瘤常存在低度恶性，容易出现种植性转移，如肿瘤不能完整切除，日后容易出现复发〔6〕；有研究认为有70 例以上纵隔肿瘤切除术的经验后方可行微创手术，手术学习曲线较长并且肿瘤应≤3 cm〔6，7〕，对于未做过开胸手术的外科医生不能直接尝试胸腔镜手术。对于伴有重症肌无力的胸腺瘤患者，除了要完全切除胸腺还要充分清除周围的脂肪组织，而对于不伴有重症肌无力的 Masaoka Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤患者胸腺部分切除也有相同的疗效〔8～11〕且5年生存率也无明显差异〔12〕。但有学者报道对于高选择性的 Masaoka Ⅲ 、Ⅳ期的胸腺瘤进行胸腔镜手术切除后对生存期也有明显的改善〔13〕。对于不伴有周围组织浸润、直径<5 cm胸腺瘤的重症肌无力患者，微创下扩大切除也可行〔14〕。

目前胸腔镜手术多选择单侧位肋间切口，基于胸腔镜肺手术切除的发展，对于偏向一侧肿瘤的切除有利，但胸腺瘤等纵隔肿瘤多位于纵隔正中部，基于正常解剖位置的限制，单侧位切口对于纵隔肿物的切除有了一定的局限性，从而加大了手术的难度，尤其是对于对侧胸腺及胸腺上极的分离，容易出现神经及血管损伤等手术风险。而选择剑突下及双侧肋弓下切口是基于胸腺正常解剖位置而定的手术入路，利于纵隔肿物的切除并能兼顾左右两侧，减少了手术的难度及风险。

单侧位肋间切口的胸腔镜纵隔肿瘤手术多要求双腔管插管，术中单肺通气暴露纵隔进行手术，故要求患者有较好的肺功能且能单肺维持血氧，术中会对手术侧肺组织牵拉，术后呼吸系统相关的并发症较多。而剑突下及双侧肋弓下切口的胸腔镜胸腺手术行单腔管插管即可，方便麻醉师对患者的管理，术中给予低流量CO2行人工气胸，无须患者单肺通气，故对患者肺功能要求不高。该手术操作多在前纵隔部位，术中无须牵拉肺组织，故对术后患者呼吸系统影响不大。术中出血是微创手术的主要危险，尤其剑突下及双侧肋弓下切口的胸腔镜纵隔肿瘤手术，因为行人工气胸，血管容易出现气体栓塞。因此，术中要根据规范严格操作，对于术者及助手，要有熟练的开胸应急处理能力。对于术中可能出现的不良情况，要有相应的处理方法及应急预案。综上，胸腔镜手术治疗老年患者纵隔肿瘤已成为首选治疗方式。而胸腔镜剑突下切口入路治疗老年纵膈肿瘤更能明显缩短手术总时间、减少术中出血并且术后疼痛性更小，是一种安全可靠的手术方式。

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